CADASIL病1例

钟枝梅，朱洁云，张剑锋

患者，男，56岁。主因“右侧肢体乏力2 d”于2019年4月1日入院。患者主要表现为右侧肢体乏力，行走困难，右手持物不稳，伴饮水呛咳。既往史：高血压病8年；2011年至今共有6次脑出血或脑梗死病史，2016年于外院住院期间诊断中度抑郁，基因检测提示19p13染色体Notch3基因突变，确诊为伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy,CADASIL)。家族史：有5个直系兄妹，其中4个有相似病史，长兄有多次脑梗死病史，因“脑梗死”离世，具体死亡诊断不详。入院查体：生命征平稳，心肺腹查体未见阳性体征。神经系统查体：神志清楚，言语欠流利，右侧触觉减弱，伸舌偏左，饮水呛咳，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧指鼻试验(睁眼、闭眼)、跟膝胫试验欠准确，生理反射无明显亢进或减弱，病理反射未引出。头颅MR增强+磁敏感成像(SWI)：双侧大脑半球、小脑半球、脑干异常信号，脑血管淀粉样变性并出血？双侧基底节区、双侧丘脑、右侧尾状核、左侧顶叶脑软化灶；脑白质疏松，脑萎缩(图1)。脑电图未见明显异常。经胸、经食道心脏彩色超声均未见异常。生理盐水发泡试验阴性。血常规、肝肾功能、血脂、血糖等均正常。诊断：(1)CADASIL病；(2)高血压病。入院后予清除氧自由基、改善循环、营养神经等治疗后病情稍好转后出院。

讨 论CADASIL病是19号染色体上的Notch3基因突变导致的非动脉硬化性、非淀粉样变的常染色体显性遗传性脑微小动脉病[1-3]。CADASIL的主要临床表现包括偏头痛、皮质下缺血、情绪异常、认知水平下降等[2-3]。该病一般中年起病，好发年龄为35～45岁；发病率有性别差异，女性高于男性；我国该病患者平均死亡年龄为男性64岁，女性70岁[4]。

注：头颅MR T1WI(A)及T1WI(B)横断位成像显示：两侧脑室周围、半卵圆中心见多发斑片状等T1稍长T2信号影，边界欠清，FLAIR成稍高信号；头颅SWI横断位(C)及矢状位(D)显示：双侧大脑半球、小脑半球、脑干见多发小圆形异常信号，呈低信号

图1 患者头颅MR增强及磁敏感成像(SWI)表现

CADASIL的诊断条件[4-6]：(1)中年起病, 常染色体显性遗传,多无高血压、糖尿病、高胆固醇等血管病危险因素；(2)临床表现包括脑缺血性小卒中发作、情感障碍或认知障碍等表现中的1项或多项；(3)头颅 MR可见大脑白质对称性高信号病灶，颞极和外囊受累明显，伴有腔隙性脑梗死灶；(4)病理检查，血管平滑肌细胞表面颗粒状嗜锇物质(granular osmiophilic material，GOM)或 Notch3蛋白免疫组化染色呈现阳性；(5)基因检查，Notch3基因突变。仅满足前2项为可能诊断，满足前3项为可疑诊断，满足前3项加第4项或第5项为确定诊断。CADASIL需与遗传性疾病和/或散发性疾病相鉴别，如家族性皮质下血管性脑病、隐性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病、遗传性内皮细胞病伴随视网膜病、皮质下动脉硬化脑病、多发性硬化、中枢神经系统血管炎等[6-7]。

CADASIL的治疗以对症治疗为主，尚无根治的治疗方法。CADASIL是以脑缺血事件为主的血管疾病，可将缺血性脑血管病的治疗作为常规治疗。因本病为非动脉粥样硬化病变，不主张常规抗血小板治疗；抗凝药物的使用也应谨慎，因为抗凝治疗有增加颅内出血的风险[1,3,7]。合并高血压的患者降压治疗要慎重，警惕血压过低颅内低灌注而加重缺血性脑损伤；高胆固醇血症的患者，应用他汀类药物可有效预防动脉硬化性疾病；先兆性偏头痛急性期推荐使用非甾体抗炎药或传统镇痛药，不推荐使用引起血管收缩的药物如曲坦类[1,8]。认知水平下降的患者可使用加兰他敏、多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶抑制剂[3，7]。

本例患者为中年男性，有明确家族史，Notch3基因突变，确诊为 CADASIL，按脑血管病治疗后病情稍好转后出院。出院后仍反复出现脑梗死或脑出血，且进行性加重，预后差。

总之，CADASIL预后差，病程呈进展性，早诊断、早治疗有重大意义。临床上接诊到反复脑出血、脑梗死的患者，应考虑到CADASIL的可能，应完善头颅MR、Notch3基因或病理检查以明确诊断。