纤维蛋白原与白蛋白比值对多支血管病变性急性心肌梗死患者PCI术后远期预后的预测价值

熊国均，黄楷森，欧荣华，陈检，雷宇，胡丽君

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的心血管类疾病，具有起病急、预后差和病死率高等特点，对患者生命健康有严重影响[1-2]。据统计[3]，AMI中有40%～65%患者存在多支血管病变(multivessel disease，MVD)，与单支血管病变比较，MVD冠脉血管病变更加复杂，患者的远期并发症及病死率明显增加。研究发现[4]，纤维蛋白原(Fib)和白蛋白(Alb)均是由肝脏合成的血浆蛋白，二者水平的高低与主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生风险相关。最新研究表明[5]，与单一指标比较，纤维蛋白原与白蛋白比值(fibrinogen to albumin ratio，FAR)与冠状动脉病变严重程度的关系更为密切。但对于AMI合并MVD患者，FAR是否可以有效反映患者的远期预后，目前尚无报道。现分析FAR对AMI合并MVD患者行PCI术后远期发生全因死亡及MACE的预测价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年8月—2014年8月四川省德阳市人民医院心血管内科收治多支血管病变性AMI行PCI术后患者208例作为研究对象，失访8例(3.85%)，最终纳入200例：男109例(54.50%)，女91例(45.50%)，年龄32～87(63.04±10.87)岁。根据患者入院即刻FAR四分位水平分为4组，每组50例， FAR<7.98为A组、7.98≤FAR<9.25为B组、9.25≤FAR<10.62为C组和FAR≥10.62为D组。4组年龄、心率、TG、LDL-C、Fib、Alb、LVEF、NYHA心功能分级及Gensini评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他基本资料、生化指标、心肌梗死部位、梗死相关动脉、入院至球囊扩张时间(D-to-B时间)及术后用药4组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经过医院伦理学委员会批准同意，患者或家属均知情同意并签署同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)患者在发病12 h内行冠状动脉造影显示2支及以上主支血管狭窄率≥70%。(2)AMI诊断参照2015年“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”[6]中相关标准(同时具备下述2个条件)：①患者伴有不低于30 min的持续性胸痛；②体表心电图中显示ST段出现0.2 mV以上改变或左束支传导阻滞，心电图出现病理性Q波；③心肌坏死的血清学标志物肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)均高于正常值上限的2倍；④影像学结果显示区域性室壁运动异常或新的心肌活力丧失。(3)根据2010年美国心脏学院/美国心脏病协会PCI指南的相关标准[7]，符合急诊PCI治疗的条件，且无手术禁忌者。排除标准：(1)严重心力衰竭患者；(2)罹患恶性肿瘤患者；(3)入院前发生感染或炎性反应并接受相关治疗的患者；(4)入院前服用抗栓药物、糖皮质激素者、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；(5)有既往冠状动脉多支血管病变及冠状动脉旁路移植术病史。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 临床资料收集：收集入选者的性别、年龄、入院时血压、体质量指数(BMI)、心率、12导联或18导联心电图及基础病或合并症(包括高血压、糖尿病及吸烟史)。

1.3.2 实验室检查：采集患者入院即刻肘静脉血5 ml，离心获得血清，-80℃冷冻保存。采用全自动生化分析仪(奥林巴斯AU5400)检测血清总胆固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、Fib、Alb。计算纤维蛋白原与白蛋白比值(FAR)。

1.3.3 冠状动脉造影检查：采用西门子ZEE型心血管专用造影机对入选者进行造影检查。根据冠状动脉造影对每支冠状动脉病变狭窄程度进行定量评定[8]，以每支冠状动脉的狭窄基本评分乘以该处病变部位的评分，即为该病变血管Gensini评分。

1.3.4 超声心功能检查：采用西门子SC2000型彩色多普勒超声心动仪进行超声心动图检查，并记录LVEF；按照NYHA心功能分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级[9]。

1.3.5 记录随访情况：以门诊、复查、再住院、电话等方式对患者进行5年随访，患者出现全因死亡(心源性死亡和非心源性死亡)或发生不良心血管事件(MACE：自发生AMI后首次出现，主要包括再发心肌梗死、收缩性心力衰竭、动脉粥样硬化性心脏病、缺氧性脑病、非致死性缺血性脑卒中、外周动脉闭塞等)为随访终点。记录全因死亡和MACE发生的时间及具体原因。

表1 4组心肌梗死患者临床资料比较

2 结 果

2.1 4组MVD性AMI患者全因死亡和MACE发生时间比较 中位生存时间：A组为54.37个月，B组为49.38个月，C组46.38个月，D组为42.38个月，4组比较差异有统计学意义(Z=10.006，P=0.000)。MACE中位发生时间A组为49.31个月、B组为45.27个月、C组为43.63个月、D组为40.34个月，4组比较差异有统计学意义(Z=12.868，P=0.000)。其中D组MACE发生时间短于A组和B组(Z=9.677，P=0.001；Z=7.588，P=0.018)。

2.2 4组MVD性AMI患者预后情况比较 全因死亡率和MACE发生率随FAR升高而增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。全因死亡患者39例，其中非心源性死亡12例(30.77%)，4组比较差异无统计学意义(P>0.05)；而心源性死亡27例(69.23%)，4组患者心源性死亡比较差异有统计学意义(P<0.05)。发生MACE患者80例： 4组患者再发心肌梗死发生率比较差异有计学意义(P<0.05)，其他MACE发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

2.3 FAR对MVD性AMI患者PCI术后全因死亡和MACE的ROC分析 ROC曲线显示，FAR预测MVD性 AMI患者PCI术后全因死亡的曲线下面积(AUC)为0.858(95%CI0.772～0.987，P=0.000)，最佳临界值为9.72，敏感度为71.19%，特异度为85.00%， Youden指数0.562；FAR预测MVD性AMI患者PCI术后发生MACE的AUC为0.782(95%CI0.662～0.918，P=0.000)，最佳临界值为9.08，敏感度为81.36%、特异度为72.30%，Youden指数0.537，见表3，图1。

图1 FAR预测MVD性AMI患者PCI术后发生全因死亡和MACE的ROC分析

2.4 AMI合并MVD患者全因死亡和MACE的多因素Logistic回归分析 以随访期是否全因死亡或发生MACE为因变量，以表1、2中有统计学意义的因素及FAR为自变量，多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、LDL-C、Fib、FAR、LVEF及Gensini评分是全因死亡的发生预测因素，见表4；年龄、LDL-C、Alb、Fib、FAR、NYHA心功能分级、LVEF及Gensini评分是MACE的发生预测因素，见表5。

3 讨 论

急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样斑块破裂，引起冠状动脉狭窄或闭塞，从而导致心肌灌注不足，最终导致以心肌缺血坏死为基础病变的一种心血管急性症状，其致残率和病死率均较高[10]。急诊PCI及术后药物治疗可显著改善AMI的临床预后，但对于合并MVD的AMI患者，心肌因冠状动脉的广泛受累而严重缺血，同时导致介入干预的风险增加，MACE及病死率明显增加[11]。目前对于评价AMI合并MVD患者直接PCI术后远期预后的相关指标研究较少。因此选择可靠标志物，对此类患者进行快速诊断、病情评估及预后预测、指导临床有效防治，是降低患者发生不良心血管事件，提升患者生活质量的关键[9]。

Fib在正常生理活动中参与止血和凝血的过程，此外，Fib及其自身降解的产物参与了动脉粥样硬化的发生和发展，其可通过与内皮细胞、血小板及单核细胞相互作用，从而引起炎性反应，导致血栓形成、血管内皮细胞损伤和血液流变学的改变[11]。有研究纳入了389例急性ST段抬高型心肌梗死患者，随访中发现在集聚心血管风险的患者中，Fib与冠状动脉狭窄风险发生呈正相关[12]。Ono等[13]的研究显示，Fib水平升高与老年冠状动脉中重度病变的不良预后有关。血清Alb是血清中含量最多的蛋白质，是具有调节机体代谢功能的重要蛋白之一。近年来的研究表明[14]，Alb水平低于37 g/L是急性ST段抬高型心肌梗死患者新发心肌梗死和院内死亡的独立预测因子。本研究显示，Fib与Alb是AMI合并MVD患者远期预后全因死亡和发生MACE的独立预测因素，提示二者在心血管疾病进程中起到重要作用。

表3 FAR预测MVD性AMI患者PCI术后全因死亡和MACE的ROC分析

表4 AMI合并MVD患者全因死亡的多因素Logistic回归分析

表5 AMI合并MVD患者MACE的多因素Logistic回归分析

Hsieh等[15]比较了FAR与单独使用Fib和Alb预测冠状动脉病变的发生风险，结果显示，FAR的AUC最大，大于单独使用其他2项指标。且FAR可作为不稳定型心绞痛患者的独立预测因素。由此推测，入院FAR与AMI合并MVD患者预后有一定的关系。本研究分析结果显示，FAR是AMI合并MVD随访期发生全因死亡和MACE的独立预测因素。4组患者全因死亡率和MACE发生率差异有统计学意义(P<0.05)，差异体现为心源性死亡和再发心肌梗死随FAR的升高而增加。D组全因死亡率与MACE平均发生时间明显低于A组和B组，与国外学者Otani等[16]研究结果一致。入院FAR与AMI合并MVD合并预后相关的可能机制是机体纤溶系统和凝血之间动态平衡与血栓的形成相关。凝血催化Fib转化为纤维蛋白，在内源性凝血过程发挥重要作用。较低的Alb水平促进了纤维蛋白溶解过程，从而抑制已形成血栓的自发性溶解[17]。此外本研究中采用ROC曲线分析FAR对远期预后发生全因死亡和MACE的诊断价值，结果表明，最佳临界值分别为9.72和9.08，AUC分别为0.858和0.782，具有较高的诊断价值。

本研究存在一定的局限性：(1)为单中心研究，纳入患者数量较少，研究结果可能存在偏倚，研究结论还需多中心大样本试验进行验证；(2)Fib和Alb是动态变化血清学指标，PCI术中抗凝药物的使用可能对其水平产生影响，本研究仅对入院即刻FAR水平进行探讨，而对于其后水平与AMI合并MVD患者预后之间的关系尚需进一步分析。

综上所述，FAR是AMI合并MVD患者远期预后发生全因死亡和MACE的独立预测因子，且诊断价值较高，对于临床尽早采取合适治疗方案、改善预后，具有重要的参考价值。