胰岛素及其他降血糖药的课堂教学思路与实践

王嘉雯　张如意

[摘要]胰岛素及其他降血糖药是医药类院校药学专业《药理学》教材中的重要章节。目前，糖尿病已成为全世界发病率和死亡率最高的疾病之一，胰岛素及其他降血糖药在糖尿病的治疗中起到了关键作用。为了更好地让学生掌握这一章节内容，将其应用于实际生活及药学临床实践中，现对糖尿病相关的胰岛素及其他降血糖药的研究以及教学方法进行探索研究，浅谈胰岛素及其他降血糖药的课堂教学思路。

[关键词]药理学;糖尿病;胰岛素;降血糖药

[Abstract] Insulin and other hypoglycemic drugs are important chapters in Pharmacology textbooks for pharmaceutical colleges and universities. At present， diabetes has become one of the diseases with the highest morbidity and mortality in the world. Insulin and other hypoglycemic drugs play a key role in the treatment of diabetes. In order to better enable students to master the content of this chapter and apply it to practical life and pharmaceutical clinical practice， the research and teaching methods of insulin and other hypoglycemic drugs related to diabetes are explored and studied， and the classroom teaching ideas of insulin and other hypoglycemic drugs are briefly discussed.

[Key words] Pharmacology; Diabetes; Insulin; Hypoglycemic drugs

胰岛素及其他降血糖药这一章节是全国高等院校规划教材药学类专业《药理学》教材中的一个重要组成部分，在讲述本章节药理知识内容时，首先介绍胰岛素相关疾病糖尿病的国内外研究概况，使学生了解糖尿病在国内外患病的普遍性，激发学生学习胰岛素及其他降血糖药这一章节的学习兴趣。本章节内容涉及到相关糖尿病内容、胰岛素内容、各类降血糖药内容、药理学内容等，内容繁多难懂，特别是胰岛素体内过程及作用机制相关知识，因此，在讲授复杂的机制时，采用多媒体、微课堂及云教学等教学方法，利用结构及信号转导绘图其重点内容，以帮助学生理解胰岛素及其他降血糖药这一章节的重点知识，教学思路如下。

1课前导入

糖尿病是一种由遗传和环境因素共同作用，以胰岛素分泌的缺陷或胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病[1]。据世界卫生组织预计，2025年，全球糖尿病患者人数将增至3.7亿，而我国糖尿病患者人数将超过4000万，占世界糖尿病人群总数的五分之一，患病率居世界第2位。糖尿病可分为胰岛素依赖性糖尿病（insulin dependent diabetes mellitus，IDDM，1型糖尿病）及非胰岛素依赖性糖尿病（non-insulin dependent diabetes mellitus，NIDDM，2型糖尿病）。在数据急剧增加的糖尿病患者中，2型糖尿病至少占患者总数的90%以上[2]。长期血糖增高，会导致大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等。据统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。糖尿病死亡者有一半以上是心脑血管所致，10%是肾病变所致，因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10～20倍。临床数据显示，糖尿病发病后10年左右，将有30%～40%的患者至少会发生一种并发症，且并发症一旦产生，药物治疗很难逆转，因此迫切需要深入研究糖尿病及其并发症的治疗方法。

在课前进行相关知识点导入中，为学生逐一列出本章节内容的学习重点以及學习目标，帮助学生带着问题去学习，在思考中求得答案。首先为学生讲解糖尿病的国内外发病情况，明确对糖尿病的深入研究已刻不容缓，要求掌握1型糖尿病所依赖的胰岛素及4种口服降血糖药的药理作用，了解胰岛素及其他降血糖药的国内外研究现状、药理相关知识学习的基本方法和思路，重点学习内容有以下几点。①1型糖尿病所依赖的胰岛素及4种口服降血糖药的药理作用、在体内吸收的过程、作用机制、临床应用以及使用过程中的不良反应等;②对一些新型降血糖药物有一定的了解。在学习本章节知识内容的过程中掌握学习方法，积累相关药理知识，促进理论与实践相结合，以期更好地为药学产业进程服务。

2胰岛素的学习

胰岛素是由两条多肽链组成的酸性蛋白质，A链含21个氨基酸残基，B链含30个氨基酸残基，AB两链通过两个二硫键以共价相连[1]。通过作图1“胰岛素结构图”，能够帮助学生更好地理解胰岛素。

目前药用胰岛素多从猪、牛胰腺提取，可促进人肝脏、脂肪、肌肉等靶组织糖原和脂肪的储存，加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流，促进钾离子进入细胞，降低血钾浓度[3]。综合国内外胰岛素的研究进展，在教学中应深入讲解胰岛素的药理作用机制。研究发现，胰岛素受体（insulin receptor，InsR）是由两个α亚单位及两个β亚单位组成的大分子蛋白复合物[4]。α亚单位在胞外，含胰岛素结合部位;β亚单位为跨膜蛋白，其胞内部分含酪氨酸蛋白激酶。胰岛素与胰岛素受体的α亚基结合后迅速引起β亚基的自身磷酸化，进而激活β亚基上的酪氨酸蛋白激酶，由此导致对其他细胞内活性蛋白的连续磷酸化反应，进而产生降血糖等生物效应[3]。通过作图2“胰岛素信号转导示意图”，可以清晰体现成分与靶点的关系。

胰岛素主要作用在肝脏、肌肉及脂肪组织，控制着蛋白质、糖、脂肪三大营养物质的代谢和贮存。其能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使血糖的去路增加而来源减少，进而导致血糖降低;可加速葡萄糖的利用。胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，促进葡萄糖由细胞外转运到细胞内，为组织利用糖提供有利条件，又能促进葡萄糖激酶（肝内）和己糖激酶（肝外）的活性，促进葡萄糖转变为6磷酸葡萄糖，从而加速葡萄糖的酵解和氧化;并在糖元合成酶作用下促进肝糖元和肌糖元的合成和贮存;抑制葡萄糖的生成，其能抑制肝糖元分解为葡萄糖以及抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生;胰岛素可促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖尿病可导致糖代谢障碍，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化至乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血症;其可以促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解;胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内，可促进脱氧核糖核酸（DNA）、核糖核酸（RNA）及三磷酸腺苷（ATP）的合成。另外，葡萄糖在红细胞及脑细胞膜进出，其在肾小管的重吸收以及小肠黏膜上皮细胞对葡萄糖的吸收，都不受胰岛素的影响。胰岛素作用的靶细胞主要有肝细胞、脂肪细胞、肌肉细胞、血细胞、肺脏和肾脏的细胞、睾丸细胞等。

胰岛素的作用机制奠定了其临床应用，临床中，其主要制剂有胰岛素注射剂和胰岛素吸入剂，在这一部分内容的讲解中，可利用微信公众号的关注拓展临床应用知识，达到教学为临床应用服务，与实践紧密相结合的目的，为学生将课堂上的知识内容学以致用打下坚实的基础。胰岛素可以降低血糖，在糖尿病中起着至关重要的作用，但其在临床使用过程中，也存在着不同程度的不良反应，例如低血糖症、变态反应、胰岛素抵抗、脂肪萎缩等。相关知识内容需要学生熟记，可在课堂内容讲解结束后，利用微课堂云教学布置相关作业，对于部分热爱科研的学生，也可利用地方特色医药研究院的科研平台，引导学生设计相关科研实验，在动手操作中引导学生更好地掌握胰岛素相关内容。

3口服降糖药的讲解

在胰岛素的基础上为学生讲解口服降血糖药，目前常用药包括磺酰脲类、双胍类、胰岛素增敏剂、a-葡萄糖苷酶抑制剂及餐时血糖调节剂等[1]。在讲解中，重点介绍磺酰脲类代表药物，此类药物包括格列本脲、优降糖、格列齐特等[5-6]，为学生总结归纳药理作用及机制，主要包括降血糖作用、对水排泄的影响、对凝血功能的影响[7]。简单介绍其在体内的作用过程，着重讲解临床应用与药物相互作用，以达到学以致用，教学与临床相结合。在磺酰脲类药物的不良反应中，重点划出较严重的不良反应，如可造成持续性的低血糖症。

在胰島素增敏剂的学习中，让学生参照磺酰脲类药物的学习方式，分为多个学习小组，分别就药理作用机制、临床应用、不良反应进行总结汇报。双胍类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂及餐时血糖调节剂则是通过具体药物为学生做简单的介绍，例如二甲双胍、阿卡波糖和瑞格列奈等药物，做到教学与临床相结合，课下可以在糖尿病的治疗中学以致用。

4拓展新型降血糖药

随着糖尿病新型降血糖药物研究的不断深入，目前主要有以胰高血糖素样肽-1为作用靶点的降血糖药和胰淀粉样多肽类似物[8]。本类知识内容可鼓励学生自己课前收集资料，查找国内外近期更新上市以及最新研究进展下的治疗糖尿病的新型药物，以小组的方式、课件演示的形式汇总，在课堂上既能够培养学生自主学习查找资料的动手操作能力，也可锻炼学生对于已掌握知识点的表达能力。学生汇报结束后，进行相关知识点补充，为学生拓展讲解两类药物的临床常用药物。经国内外学者研究证实，依克那肽可在不引起低血糖和增加体重风险的基础上治疗2型糖尿病，目前应用依克那肽的适应证包括采用二甲双胍、硫酰脲类制剂，或两种药物联合用药治疗达不到目标血糖水平的患者[8];醋酸普兰林肽可延缓葡萄糖的吸收，抑制胰高血糖素的分泌，减少肝糖生成和释放，因而具有降低糖尿病患者体内血糖波动频率和波动幅度，改善总体血糖控制的作用[9]。

5总结

在药理学的学习过程中，专业性较强，临床术语较多，知识点分散，因此教学中要根据不同教学内容应用相应的教学方法来激发学生的学习兴趣。利用好多媒体来提高药理学教学质量，利用云平台来使学生学好这门课程，以达到理想的教学效果[10-11]，使学生能够更好地学习药理学这门课程，以便更好地为医药产业服务。在胰岛素及其他降血糖药这一章节内容的学习过程中，利用多媒体及实物教学构建摸得到、看得到的综合教学模式，做到课上传授知识，课下自主学习，以此来培养学生药理学这门课程的学习兴趣。

在讲授本章知识内容的过程中适当加入学生参与、教学师生共同学习的活动，将系统的知识内容进行归纳分解，分配给不同的学习小组，提前1周布置好自学内容，培养学生自主学习的能力，锻炼学生的表达能力[12-13]。在课下，利用现代化网络技术、微课堂云教学、公众号等形式，做到多样化学习，寓教于乐，提升学生的学习兴趣，让课堂形式多样化，并邀请学生参与制作教学影像资料，可在相关平台进行实践考察以及进行简单的论文写作[14-15]，通过多种方式的学习来帮助学生掌握相关药理学知识内容，以期通过课堂的多样化为药理学的教学提供新思路、新论断。

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（收稿日期：2019-03-25  本文编辑：祁海文）