持续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的临床效果

上官俊　陈灿兵

[摘要]目的 探讨分析连续性血液净化在重症急性胰腺炎患者治疗中的临床应用效果。方法 选取2015年3月～2018年3月我院收治的60例重症急性胰腺炎患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组和参照组，每组各30例。参照组患者予以抗感染、胃肠减压以及抑制胃酸胰酶等常规治疗措施，研究组则在参照组常规治疗的基础上给予连续性血液净化治疗。观察治疗期间两组患者的血清淀粉酶、血肌酐（SCr）、丙氨酶氨基转移酶（ALT）以及C反應蛋白（CRP）等生化指标和急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）的变化情况，比较两组患者的并发症和病死率情况。结果 治疗前，两组患者的各项生化指标水平及APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者治疗后的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ评分均低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的并发症总发生率为20.00%，病死率为6.67%，低于参照组的36.67%、23.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在重症急性胰腺炎患者的治疗中应用连续性血液净化有助于降低炎症反应，改善患者的脏器功能，降低病死率，应用效果良好。

[关键词]连续性血液净化;重症急性胰腺炎;应用效果;淀粉酶

[中图分类号] R576          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（c）-0054-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of continuous blood purification in the treatment of severe acute pancreatitis （SAP）. Methods From March 2015 to March 2018， 60 patients with severe acute pancreatitis treated in our hospital were selected as the subjects， and divided into study group and control group， with 30 cases in each group. The patients in the control group were treated with routine treatment such as anti-infection， gastrointestinal decompression and inhibition of gastro-trypsin， while the patients in the study group were treated with continuous blood purification on the basis of the routine treatment in the reference group. The changes of serum amylase， serum creatinine （SCr）， glutamic pyruvic transaminase （ALT）， C reactive protein （CRP） and acute physiology and chronic health score（APACHE Ⅱ）were observed in the two groups during the treatment， and the complications and mortality were compared between the two groups. Results Before treatment， there was no significant difference in biochemical indexes and APACHEⅡ scores between the two groups （P>0.05）. After treatment， the serum amylase， SCr， ALT， CRP levels and APACHEⅡ scores in both groups were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The serum amylase， SCr， ALT， CRP levels and APACHEⅡ scores in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications and mortality of the patients in the study group were 20.00% and 6.67% respectively， which were significantly lower than those in the control group （36.67%， 23.33%）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Continuous blood purification in the treatment of severe acute pancreatitis is helpful to reduce inflammatory reaction， improve the organ function of the patients， reduce the fatality rate， and the application effect is good.

[Key words] Continuous blood purification; Severe acute pancreatitis; Application effect; Amylase

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见的一种危急重症，多数是由胆管疾病、不良的饮食习惯等原因导致的[1-2]。目前关于SAP发生的具体机制，临床学者多认同“系统性炎症反应综合征”的概念，认为胰腺酶的异常激活除了會损伤胰腺外，还会引发炎症因子的“瀑布级联反应”，导致全身出现明显的炎症反应，因此患者往往伴有肾脏、肝脏等多器官衰竭或局部并发症，病死率高[3]。研究统计显示，早期SAP的死亡率高达30%～60%[4]。因此及时有效的治疗对降低SAP 患者的病死率有重要作用。SAP患者的治疗已从早期清创转变为强化的综合性治疗。持续性血液净化治疗（CRRT）成为其重要治疗相关手段之一，证明其有较好的疗效[5]。CRRT主要是模仿人的自然肾脏功能，通过连续性的滤过和再吸收，起到替代肾脏的代谢和排泄作用，最早应用于重症肾衰患者的治疗，随着技术不断发展，又扩展到对多脏器衰竭、严重创伤、急性胰腺炎、中毒等危重病患者的救治[6]。本研究选取我院收治的60例SAP患者作为研究对象，旨在探讨连续性血液净化在SAP患者治疗中的临床应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年3月～2018年3月我院收治的60例SAP患者作为研究对象，其中男39例，女21例;年龄29～72岁，平均（45.7±5.1）岁;发病至就诊时间2～46 h，平均（24.2±4.9）h。采用随机数字表法将其分为研究组和参照组，每组各30例。参照组中，男19例，女11例;年龄30～72岁，平均（45.9±5.3）岁;发病至就诊时间2～44 h，平均（24.0±4.7）h。研究组中，男20例，女10例;年龄29～71岁，平均（45.5±5.0）岁;发病至就诊时间4～46 h，平均（24.6±5.0）h。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①符合SAP的诊断标准[7];②发病至就诊时间72 h;③急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）≥12分;④自愿参与本研究并签署同意书。

排除标准：①有明显出血倾象者;②合并有高血压、糖尿病及冠心病等基础疾病者;③存在凝血功能障碍者。

1.2方法

参照组患者予以吸氧、禁食禁水、抗感染、胃肠减压、纠正水电解质紊乱以及抑制胃酸胰酶等常规治疗措施。

研究组则在参照组常规治疗的基础上给予连续性血液净化治疗。选用AQUARIUS血滤机（德国爱德华生命科学有限公司），Baxter HF1200血液滤过器（Minntech Corporation）以及Baxter Aqualine H4019血液滤过管路及附件（百特医疗用品有限公司）。选择右侧股静脉行中心静脉置管建立血管通路，采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式进行连续性血液净化治疗。置换液采用南京军区南京总医院的配方并结合患者具体情况适当调整电解质成分，置换液均以后稀释方式输入，流量为2000～2500 ml/h ，血流量为150～200 ml/min，超滤量根据全天治疗量及生理需要量设定，无出血倾向者用普通肝素抗凝，首剂0.3～0.5 mg/kg ，追加2～10 mg/h;有出血倾向者用低分子肝素抗凝，首剂2000～3000 IU，追加500 IU/h;出血倾向严重者不用抗凝剂，定时用置换液冲洗滤器及管路观察有否凝血。治疗期间严密观察患者的体温、心率、呼吸、血压等生命体征，必要时采用腹腔穿刺引流术或手术切除胰腺坏死组织。

1.3观察指标及评价标准

观察治疗期间两组患者的血清淀粉酶、血肌酐（SCr）、丙氨酶氨基转移酶（ALT）以及C反应蛋白（CRP）等生化指标水平和APACHEⅡ评分的变化情况，比较两组患者的血栓形成、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、胃肠功能衰竭、腹腔高压综合征等并发症的发生情况和病死率。其中APACHEⅡ评分总分71分，分值越高表示病情越严重。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后各项生化指标水平及APACHEⅡ评分的比较

治疗前，两组患者的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平及APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ评分均低于治疗前（P<0.05）;研究组患者治疗后的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ评分均低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者并发症总发生率及病死率的比较

研究组患者的并发症总发生率（20.00%）和病死率（6.67%）均低于参照组（36.67%、23.33%），差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

近年来，不少研究发现SAP的发生与炎性细胞大量释放炎症介质有关，SAP患者的胰酶异常激活，不仅会消化损伤胰腺，也会激活单核巨噬细胞，促使大量炎症因子的合成分泌，引发全身的严重炎症反应，导致多脏器损伤及功能衰竭[7]。而多器官衰竭（MOF）是导致SAP患者死亡的重要原因之一。CRRT作为临床常用的肾脏替代治疗方法，已被逐渐扩展到临床上急性胰腺炎、多脏器衰竭等各种危重病患者的抢救[8-9]。CRRT主要是模仿人的自然肾脏功能，利用半透膜进行连续性的滤过和再吸收，克服了血液透析或血液滤过的不足，利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附清除组织损伤而产生的毒性代谢产物和炎症介质，减轻炎症反应，减少炎症反应和毒性产物对脏器功能的进一步损伤[11-12]。另外，这种温和的生理性治疗支持技术能有效地维持患者的血流动力学稳定、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡，使患者的内环境保持持续性的平衡，为机体必要的营养和代谢提供支持，为身体机能的恢复创造有利条件，减少脏器的工作压力[13-14]。本次研究将CRRT应用于SAP患者的治疗中，治疗后，两组患者的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP等生化指标水平和APACHEⅡ评分均低于治疗前（P<0.05），且研究组患者治疗后的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ评分均低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的并发症总发生率和病死率分别为20.00%、6.67%，低于参照组的36.67%、23.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。结果与杨丽丽等[15]的研究一致，提示CRRT治疗能够降低SAP患者的炎症反应，改善肝肾功能损伤，促进患者病情的康复，阻断多器官功能障碍综合征和MOF的发生和进程，减低患者的病死率。不过本次研究纳入的样本量有限，故还需更多的大样本研究进行明确证实其治疗效果。

综上所述，在SAP患者的治疗中应用CRRT有助于降低炎症反应，改善患者的脏器功能，降低病死率，应用效果良好。

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（收稿日期：2019-05-07  本文编辑：闫  佩）