降钙素原对外科术后呼吸机相关性肺炎预后评估的临床价值

张营 魏志勇 彭民 王志强

【摘要】 目的 探讨降钙素原（PCT）在外科术后呼吸机相关性肺炎（VAP）患者预后评估的临床价值。方法 570例重症监护室（ICU）外科术后机械通气>48 h患者， 依据患者的临床症状、体征、辅助检查（血常规、PCT、下呼吸道痰液细菌培养、影像学等）不同分为VAP组（43例）和非VAP组（527例）。依据患者住院28 d内的临床预后情况将VAP组患者分为存活组和死亡组。观察比较VAP组和非VAP组患者临床指标及存活组、死亡组血清PCT水平。结果 VAP组患者PCT水平及急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分分别为（1.85±0.53）ng/ml、（24.1±6.9）分， 均高于非VAP组的（0.73±0.32）ng/ml、（18.5±5.2）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。VAP组死亡率30.2%高于非VAP组的18.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。死亡组患者血清PCT水平（2.70±0.44）ng/ml显著高于存活组的（1.50±0.15）ng/ml， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 外科术后VAP患者血PCT水平越高， 患者的病情就越危重， 预后越差， 因此PCT可作为外科术后VAP 患者病情严重程度及临床预后的有效评估指标， 指导临床治疗， 降低患者死亡率， 改善患者预后。

【关键词】 降钙素原;呼吸机相关性肺炎;临床价值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.017

接受外科重大手术的患者卧床时间较长， 有接受长时间有创操作史， 同时术后有多种的置管留在体内， 机体处于应激状态， 机体物质代谢异常， 免疫力低下， 容易发生院内感染。对于ICU内接受机械通气患者来说更容易发生VAP， 从而增加了外科术后患者的死亡率[1， 2]。因此， 早期评估外科术后VAP患者的临床预后及病情危重程度对于指导临床治疗， 降低患者病死率， 具有重要的临床价值。本文旨在探讨PCT对外科术后VAP患者病情危重程度及临床预后的临床作用。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2017年1月～2019年1月本院570例ICU外科术后机械通气>48 h患者的病例资料， 其中男358例， 女212例;年龄28～85岁， 平均年龄（59±15）岁。依据患者的临床症状、体征、辅助检查（血常规、PCT、下呼吸道痰液细菌培养、影像学等）不同将患者分为VAP组（43例）和非VAP组（527例）。依据患者住院28 d内的临床预后情况将VAP组患者分为存活组和死亡组。570例患者中普外科患者259例， 心血管外科患者163例， 骨科患者65例， 妇产科患者35例， 泌尿外科患者17例， 胸外科患者14例， 肺外科患者10例， 口腔科患者7例。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①机械通气时间>48 h;②VAP诊断符合上述诊断标准;③接受外科择期重大手术包括冠脉旁路移植术、心脏瓣膜置换术、大血管置换术、肺癌根治术、消化道恶性肿瘤根治术、骨关节置换术、妇产科疾病、泌尿系统手术等;④术前无感染表现的患者。排除标准：①机械通气未≤48 h， 或入ICU前已经机械通气>48 h;②接受机械通气后出现其他部位感染者;③机械通气<48 h而痰培养阳性者。

1. 3 方法 诊断标准：符合中华医学会重症医学分会制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[1]制定的VAP诊断标准：①呼吸机通气48 h后发生的肺炎;②胸部X影像学改变可见新发生的或呈进展性的浸润阴影;③同时满足下列至少2项：a.体温>38.0℃或<36.0℃;b.外周血白细胞（WBC）>10.0×109/L或<4.0×109/L;c.气管支气管内出现脓性分泌物， 需除外其他肺部疾病。

1. 4 观察指标及判定标准 观察比较VAP组和非VAP组患者临床指标及存活组、死亡组血清PCT水平。临床指标包括血清PCT水平、APACHEⅡ评分及患者住院28 d内死亡发生情况。依据APACHEⅡ评分对患者进行评估， 评分越高， 院内死亡风险越高。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 VAP组与非VAP组患者临床指标比較 VAP组患者PCT水平及APACHEⅡ评分均高于非VAP组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。VAP组患者中好转30例， 死亡13例， 死亡率为30.2%;非VAP组患者中好转432例， 死亡95例， 总死亡率18.0%。VAP组死亡率高于非VAP组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 存活组与死亡组血清PCT水平比较 VAP组中死亡组患者血清PCT水平显著高于存活组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

VAP主要是针对接受有创机械通气48 h后发生的肺炎， 属于院内获得性肺炎。机械通气患者中VAP的发病率可高达30%， 不同研究的病死率相差较大， 可达4.0%～13.5%[3， 4]。VAP患者接受机械通气长， ICU住院时间延长， 甚至导致患者总住院时间延长， 加重患者及社会的经济负担， 增加患者病死率， 是患者预后不良的重要影响因素[5]。外科重大术后患者常常需转入ICU进行机械通气及监护治疗， 患者卧床时间较长， 且在术中及术后常常接受多种有创操作， 体内留有多种的外源性管路， 此时机体处于应激状态， 免疫力低下， 术后机械通气时间延长， 撤机困难， 从而更容易发生VAP， 导致患者死亡率增加。

血清PCT为无激素活性的糖蛋白， 为降钙素前肽， 是一种免疫调节物质， 在生理情况下， PCT主要由甲状腺C细胞合成分泌。在生理情况下， 血浆中PCT的浓度<0.1 ng/ml， 细菌感染时可显著升高。PCT对机体炎症反应无论敏感性及特异性均显著优于白细胞计数、C反应蛋白等传统炎性指标[6]。

PCT对于感染性疾病的早期诊断具有较高的敏感性与特异性， 感染后2～3 h即可检测到， 12～24 h达到高峰， 炎症消退后可基本恢复正常水平， PCT水平与患者的感染程度有正相关性。对于病毒导致的感染、移植物宿主排斥反應、肿瘤性疾病、自身免疫性疾病、局部组织感染时， PCT浓度不增加或仅有轻度的增加[7]。严重细菌感染时其值可以明显增高， 有文章提出， PCT可作为生物标志物对于脓毒症的诊断和严重细菌感染的识别有重要作用， 当其达到2～10 μg/L时， 可能为脓毒症或脓毒症休克， 具有高度器官功能障碍的风险， 当其>10 μg/L时， 高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒症休克， 常伴器官功能衰竭， 具有高度死亡风险。同时动态监测PCT水平的变化还能提示疾病的严重度， 指导临床用药， 评估患者的临床预后[8]。

在本研究结果显示VAP组患者PCT水平及APACHEⅡ评分均高于非VAP组， 死亡率高于非VAP组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。说明VAP患者较非VAP患者的病情更加危重， 死亡风险更高。死亡组患者血清PCT水平显著高于存活组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。表明PCT的水平可反映VAP患者的疾病严重程度。表明随着VAP患者病情严重程度的增加， 血清PCT水平呈明显升高趋势， PCT可反映VAP患者病情严重程度及预后。

综上所述， PCT可作为外科术后VAP 患者病情严重程度及临床预后的有效评估指标， 指导临床治疗， 降低患者死亡率， 改善患者预后。

参考文献

[1] 中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）. 中华内科杂志， 2013， 52（6）：524-543.

[2] 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识. 中华急诊医学杂志， 2012， 21（9）：944-951.

[3] Bekaert M， Timsit JF， Vansteelandt S， et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia： a reappraisal using causal analysis. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine， 2011， 184（10）：1133-1139.

[4] Timsit JF， Zahar JR， Chevret S. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia. Current opinion in critical care， 2011， 17（5）：464-471.

[5] 黄勇慧. 连续监测血清降钙素原和C反应蛋白指导社区获得性肺炎治疗临床疗效. 中国医药科学， 2017， 7（9）：198-200.

[6] Tedja R， Nowacki A， Fraser T， et al. The impact of multidrug resistance on outcomes in ventilator-associated pneumonia. American Journal of Infection Control， 2014， 42（5）：542-545.

[7] Vikse J， Henry BM， Roy J， et al. The role of serum procalcitonin in the diagnosis of bacterial meningitis in adults： a systematic review and meta-analysis. International Journal of Infectious Diseases， 2015， 38（C）：68-76.

[8] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识. 中华结核和呼吸杂志， 2017， 40（4）：243-257.

[收稿日期：2019-09-25]