手术治疗双额叶挫裂伤的效果

骆安林

[摘要]目的 探讨手术治疗双额叶挫裂伤的效果。方法 选取2015年9月～2018年9月我院收治的64例双额叶挫裂伤患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与治疗组，每组各32例。对照组予以保守治疗，治疗组予以手术治疗。比较两组患者的临床治疗效果、预后情况、格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分和住院时间。结果 治疗组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者的预后情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者的GCS评分高于对照组，住院时间短于對照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 手术治疗双额叶挫裂伤效果确切，预后良好，值得临床推广。

[关键词]双额叶挫裂伤;手术治疗;预后;临床效果

[中图分类号] R651.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（a）-0078-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of surgical treatment of bilateral frontal lobe contusion. Methods A total of 64 patients with bilateral frontal lobe contusion and laceration admitted to our hospital from September 2015 to September 2018 were selected as subjects.They were divided into the Control group and treatment group according to the random number table method， with 32 cases in each group. The control group was given conservative treatment and the treatment group was given surgical treatment. The clinical efficacy， prognosis， Glasgow coma index （GCS） scores and length of stay were compared between the two groups. Results The total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The prognosis of the treatment group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The GCS scores of the treatment group was higher than that of the control group， and the length of hospital stay was shorter than that of the control group， with statistical significance between the two groups （P<0.05）. Conclusion Surgical treatment of bilateral frontal lobe contusion and laceration has definite effect and good prognosis， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Double frontal contusion; Surgical treatment; Prognosis; Clinical effect

双侧额叶挫裂伤是临床上十分常见的一种脑损伤类型，主要由颅脑对冲性损伤导致。头颅CT检查发现患者额叶挫裂伤伴水肿，初期以呕吐、头痛、头晕等为主要表现，无明显的瞳孔变化及神经系统异常情况，漏诊率较高。在病情发展的过程中，患者会出现脑水肿、继发性颅内血肿等，最终的结果是形成脑疝，对生命安全构成威胁[1]。保守治疗方法效果一般，患者死亡率较高，预后差。随着外科手术治疗技术的不断更新和优化，手术已经成为临床治疗双额叶挫裂伤的主要手段。本研究选取我院2015年9月～2018年9月收治的64例双额叶挫裂伤患者作为研究对象，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月～2018年9月我院收治的64例双额叶挫裂伤患者作为研究对象。纳入标准：①经头颅CT确诊为双额叶挫裂伤患者;②确诊为额叶脑挫裂伤后未应用任何镇静剂进行治疗的患者。排除标准：①头颅CT检查结果显示中线结构>5 mm者;②病情明显加重，头颅CT复查结果显示其他部位存在出血现象者;③复合外伤对脑以外重要脏器功能产生影响，不能进行瞳孔观察，入院格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分在8分以下或原发脑干损伤者。按照随机数字表法将其分为对照组与治疗组，每组各32例。对照组中，男20例，女12例;年龄15～75岁，平均（46.9±7.6）岁;发病至入院时间1～8 h，平均（3.7±0.6）h;枕部13例，额部19例;钝器打击伤4例，坠落伤10例，车祸伤16例，滑跌伤2例。治疗组中，男21例，女11例;年龄16～76岁，平均（47.3±7.8）岁;发病至入院时间1～10 h，平均（3.9±0.5）h;枕部14例，额部18例;钝器打击伤5例，坠落伤11例，车祸伤15例，滑跌伤1例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核，患者自愿参与并签署知情同意书。

1.2方法

对照组予以保守治疗，具体包括以下内容。①对患者的各项生命体征、意识瞳孔变化、血氧饱和度等进行实时监测;②及时清除患者呼吸道中的分泌物和异物，确保其呼吸舒畅，血氧饱和度需维持≥95%的标准，若有必要，可予以气管插管;③通过快速滴注甘露醇（广东南国药业有限公司，国药准字H20103532，250 ml∶50 g）的方式达到降低颅内压、预防水肿的目的;④对患者的体温进行控制，维持在正常范围内，避免体温过高引起颅内压升高的情况;⑤静脉滴注胞二磷胆碱注射液（大理藥业股份有限公司，国药准字H53020287， 2 ml∶0.25 g）等神经营养药物;⑥予以苯巴比妥注射液（天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020381，1 ml∶0.1 g）等静脉滴注的方式进行抗癫痫治疗;⑦做好压疮、肺部感染等预防措施。

治疗组予以手术治疗，具体包括以下内容。①患者入院后即刻予以重症监护、脱水降颅压等一系列综合治疗措施，做好术前相关准备工作。对于入院时或保守治疗期间有瞳孔对光反射消失、意识障碍等症状的患者，需要即刻实施手术治疗;②对于对症支持治疗过程中有尿失禁、瞳孔缩小等中心疝间脑期症状出现的患者，需要即刻实施急诊手术。手术需要开颅将血肿清除，并将骨瓣去除，以最大程度地缓解颅内压。手术操作过程具体如下：实施双侧额颞顶开颅或冠状双额大骨瓣手术方式，重度双侧额叶挫裂伤的患者需要实施双额大骨瓣减压。保持头正中仰卧位，切口起点为一侧颧弓途径翼点，顺着冠状缝向另一侧颧弓切开，骨窗前界以眉弓上缘为准，侧方达到翼点，骨窗后界以皮缘为准，中间需要将一骨桥保留下来，将血肿及失活的挫碎脑组织清除掉，并进行去骨瓣减压。对于额叶挫伤伴随硬膜下血肿或（和）颞叶挫裂伤的患者，需要进行双侧额颞顶开颅治疗，将蝶骨嵴咬除，使侧裂血管和脑干的压迫明显减轻。手术过程中需要对患者生命体征进行严密监测，发现明显脑膨出的情况需要切除部分颞极或额极，采用生理盐水对颅底基底池进行反复冲洗。术后需要分层严密缝合头皮。术后必要的情况下可予腰穿排放血性脑脊液及高压氧等辅助治疗。

1.3观察指标及评价标准

观察比较两组患者的临床治疗效果、预后情况、格拉斯哥预后（GCS）评分及住院时间。

临床治疗效果评价标准：①脑挫裂伤完全吸收，患者恢复正常工作和生活能力为显效;②患者基本恢复正常工作和生活能力为有效;③患者未恢复工作和生活能力，或病情处于继续加重的状态中为无效。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%[2]。

两组患者的预后情况根据对患者进行为期6个月的随访结果，通过GCS评分计算，其中5分表示预后良好，4分表示中度残疾，3分表示重度残疾，2分表示植物状态生存，1分表示死亡[3]分值越高表示预后情况越好。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验;等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床治疗效果的比较

治疗组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者预后情况的比较

治疗组患者的预后情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组患者GCS评分及住院时间的比较

治疗组患者的GCS评分高于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

额叶挫裂伤在枕部着力的减速性颅脑损伤患者中发生率较高，因为额叶解剖位置和颞叶存在着明显的不同，与其他部位脑挫裂伤患者比较，患者的临床表现和病情发展也各有差异。继发性脑水肿是脑挫伤早期患者的主要表现，缺血再灌注损伤则是患者的后期表现。一旦双额叶挫裂伤导致颅内局部高压的情况，就会形成向下的作用力，顺着大脑中轴形成压力梯度对脑中线结构造成压迫，最终的结果是形成脑中心疝。与此同时，患者的病情处于急骤恶化的状态中。GCS评分是评估患者昏迷程度的主要方法，具体包括三个方面，即肢体运动、语言反应、睁眼反应，临床上多以此为依据对颅脑损伤病情的严重程度进行评估，得分和病情程度成反比[4-5]。部分入院之初属于轻中度颅脑损伤的患者，其GCS评分往往比较高，早期患者的意识比较清楚。然而在病情进展的过程中，患者的水肿、血肿范围也随之增加，病情存在突然恶化的可能，而这一过程和致死性中脑受压具有密切关系，会导致无法逆转的脑干损伤情况，中心疝会导致大脑后动脉与丘脑穿支血管发生受压闭塞的现象，导致多发脑梗死出现，严重影响患者的预后[6-7]。鉴于此，对额叶挫裂伤患者有无脑中心疝出现进行早期识别，是提高临床治疗效果的关键所在。脑中心疝处于不同阶段，患者的临床表现各有不同。相关研究学者[7]将脑中心疝分为间脑期、中脑-脑桥上部期、脑桥延髓上部期、延髓期4期。瞳孔缩小是额叶脑挫裂伤患者的首发症状，但此时患者瞳孔对光反射、对眼反射并未出现异常，脑干功能尚处于完整状态。如果患者表现出瞳孔散大，对光反射、头眼反射障碍甚至消失的情况，同时四肢迟缓或大脑强直，则表示病情已经进入到后三期，预后不良[8-9]。

手术救治双额叶挫裂伤的最佳时期是脑干未受到损害之前，对手术时机进行合理选择，必要的情况下将手术指征适当放宽，可使患者的致残率显著降低[8]。额叶挫裂伤手术的参考指征具体如下：①额叶挫裂伤伴有意识改变的患者，需要高度警惕是否已经对丘脑、脑干产生影响，需要积极进行手术治疗;②瞳孔出现变化和双下肢病理征阳性的患者，必须尽快安排手术;③影像学检查结果发现异常、颅内压超过25 mmHg的患者，需要采取手术措施[10-12]。冠状双额大骨瓣或双侧额颞顶开颅去骨瓣减压等手术治疗方法，可将血肿快速清除，避免额叶脑组织被吸除的情况，并且将占位效应及时解除，对脑干功能予以挽救，降低术后精神方面的后遗症发生危险和死亡率，改善患者生存质量和预后[13-15]。

本研究结果提示，治疗组患者的治疗总有效率、预后良好情况、GCS评分均优/高于对照组，其死亡率、住院时间均低/短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，手术治疗双额叶挫裂伤效果确切，预后良好，值得作为临床优先选择的治療方法全面推广。

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（收稿日期：2018-12-25  本文编辑：焦曌元）