支原体肺炎患儿的肺功能改变特点及其危险因素分析

张海军，董晓蕾，蔺萃，房有福，张洪玉

肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是儿童常见的非典型肺炎之一［1］。近年来随着支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）耐药率的升高［2］，再加上多种细菌感染、机体免疫紊乱等因素，导致越来越多的MPP 患者治疗棘手，迁延难愈，严重者可造成肺功能的损伤［3］。肺功能改变不仅会影响儿童的正常呼吸功能，而且易导致儿童反复咳嗽、喘息等，严重影响儿童的身心健康［4］。目前国内对MPP引起的肺功能改变特点的研究较少，更是缺乏对引起MPP 儿童肺功能改变的危险因素的探讨。如果能早期认识MPP 患儿肺功能损伤的危险因素，及早给予糖皮质激素或行纤维支气管镜肺泡灌洗术等治疗，则可使肺功能得以改善，减轻咳嗽、咳痰症状，改善疾病的预后［5］。本研究总结MPP患儿肺功能改变的不同类型及特点、临床表现及相关辅助检查指标，寻找导致肺功能改变的危险因素，为病情评估和临床诊治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年7月—2018年12月于山东省潍坊市益都中心医院儿科住院治疗的MPP患者230例，根据是否存在肺功能改变将患儿分为正常组（n=180）和异常组（n=50）。本研究已通过医院伦理委员会批准并取得家长知情同意。

1.2 诊断标准 MPP诊断标准：发热、持续剧烈咳嗽；胸部X线可见炎症表现；血清特异性抗体MP-IgM 抗体滴度呈4 倍以上上升或滴度持续＞1∶160［6］。

1.3 排除标准 （1）经病原学检测发现合并其他病原感染。（2）既往患支气管哮喘、反复呼吸道感染、结核等肺部慢性疾患。（3）既往合并肾脏或肝脏疾病，心血管疾病及结缔组织疾病等。（4）病历资料不完整。

1.4 方法

1.4.1 资料收集 收集患儿的一般情况（年龄、性别、住院时间）、主要临床症状（发热时间、咳嗽时间、胸痛、呼吸困难）、相关体征（哮鸣音、湿啰音、呼吸音减低）、重要实验室检查指标［白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比值（N%）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、乳酸脱氢酶（LDH）、MP-IgM 滴度］及病变累及肺叶数目等。

1.4.2 肺通气功能检测 在患儿出院前采用德国耶格公司生产的肺功能检测仪进行肺功能检测。患儿含住肺功能检测仪的过滤器，用最大的可能吸满气体，然后以最快的速度呼出，分别记录第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume，FEV1）、用力肺活量（forced vitalcapacity，FVC）、呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF）、最大呼气中期流速（FEF25-75）等指标；连续检测3次，记录最大值。根据《儿童肺通气功能检测专家共识》［7］及肺功能检查指南的肺量计检查法［8］拟定本次的判定标准。阻塞性通气功能障碍以FEV1占预计值百分比判定，轻度：70%～79%；中度：50%～69%；重度：＜50%。限制性通气功能障碍以FVC占预计值百分比＜80%为标准。混合性通气功能障碍的判定须同时符合上述阻塞性通气功能障碍和限制性通气功能障碍的判定标准。

1.4.3 肺弥散功能检测 测定前捏住患儿鼻子或用鼻夹夹住，口含过滤器均匀呼吸5次，待呼吸潮气末的基线基本稳定之后，深呼气到不能呼出气体为止，而又以较快而又均匀的速度吸气到满，闭气约10 s，再以中等而又均匀的速度呼气到完全气体呼出，记录患者的一氧化碳弥散量（DLCO）。弥散功能障碍判定标准：根据《儿童肺通气功能检测专家共识》［7］及肺功能检查指南［8］的肺量计检查法拟定本次的判定标准，DLCO占预计值＜80%为异常。

1.4.4 实验室指标检测 2 组患儿均于清晨空腹采集静脉血，血常规采用血细胞自动分析仪进行检测；CRP 应用IMMAGE 自动免疫分析仪进行测定，釆用速率散射比浊法；PCT 采用免疫荧光法进行测定；LDH 采用全自动生化仪测定；MP-IgM 滴度采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0建立数据库并进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Kolmogorov SmirnovZ检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用二分类Logistic 回归分析MPP患者肺功能异常的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支原体肺炎患儿的肺功能改变特点 50 例肺功能异常患儿中肺通气功能障碍38例，肺弥散功能异常12例。肺通气功能障碍的患儿中，阻塞性通气功能障碍29例，限制性通气功能障碍为4例、混合型通气功能障碍5例。

2.2 2组患儿临床表现比较 异常组患儿的住院时间和发热时间长于正常组，呼吸音减低发生率高于正常组（P＜0.05）；2组患儿在性别构成、年龄、咳嗽时间、胸痛比例、呼吸困难比例、湿啰音及哮鸣音比例等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 2组辅助检查结果比较 见表2。异常组CRP、LDH 均高于正常组（P＜0.05），2 组患儿WBC、N%、PCT、MP-IgM、累计肺叶差异均无统计学意义（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of the basic situation between two groups of children表1 2组患儿的基本情况比较

Tab.2 Comparisons of the assistant examinations between two groups of children表2 2组患儿辅助检查结果比较

2.4 肺功能改变的危险因素分析 以是否发生肺功能改变为因变量（否=1，是=2），以发热时间、住院时间、呼吸音减低（否=1，是=2）、CRP、LDH作为自变量进行二分类Logistic回归分析，结果显示发热时间延长、住院时间延长和CRP升高是MPP儿童发生肺功能改变的危险因素，见表3。

Tab.3 Logistic regression analysis of pulmonary function changes表3 肺功能改变的Logistic 回归分析

3 讨论

近年来，MPP 呈逐年递增趋势［9］。由于“MP 耐药菌株出现”［10］、“过度的免疫和炎症反应”［11］、“混合感染”［12］等一系列因素，造成了MPP 在临床治疗上颇为困难，病程迁延不愈，从而导致肺功能的损伤［13］。本研究发现，21.74%的MPP儿童存在明显的肺功能异常，而在肺功能异常中又以阻塞性通气功能障碍最为常见，这可能与MPP造成的气道损伤密切相关。另有研究指出MP 感染后黏附于气道上皮细胞表面，反复损伤气道纤毛柱状上皮，造成纤毛数量减少，引起黏液-纤毛系统清除系统功能受损，造成局部感染加重［14］。此外，MP感染后可引起机体过度的免疫应答，释放出大量的免疫因子，导致气道黏液高分泌机制启动，造成局部黏液增多，甚至形成黏液栓，影响患儿正常的通气［15］。目前国内对MPP肺功能改变的认识多数停留在阻塞性通气障碍上，本研究中12例MPP儿童存在肺功能的弥散功能异常，严重地影响了患儿的正常呼吸功能，应引起重视，究其原因，可能与MPP导致的肺气肿、肺不张、肺局部纤维化等一系列情况有关［16］。

本研究发现，发热时间及住院时间的延长均能增加肺功能损伤的风险，这两个因素也从另一方面反应了MPP 存在的急性损伤和慢性损伤的两种机制。长时间发热往往意味着持续的强炎症反应，刺激机体的Th1/Th2 免疫过度表达，导致白细胞介素及肿瘤坏死因子等大量释放，进而导致炎症持续和不可逆的肺组织损伤［17］。由于肺炎支原体没有细胞壁，感染人体后主要是依靠其顶端结构附着于呼吸道上皮细胞，其病理结构牢固，造成临床上病原体的清除困难，形成局部的支原体定植，从而造成长期的气道损伤，住院时间越长，造成的慢性损害越为严重［18］。本研究还发现，CRP 是影响MPP 患儿肺功能改变的唯一炎症指标，CRP 是肝脏合成的一种急性期反应蛋白，过高的CRP往往反映了MPP患儿的气道损伤严重。有研究表明，CRP 是MPP 患儿气道黏液栓形成和重症MPP 的独立危险因素［19-20］，而严重的炎症反应及气道黏液增多必然会影响肺的正常呼吸功能，从而导致肺功能的改变。

综上，MPP 造成的肺功能异常以阻塞性通气功能障碍最为常见，但部分MPP儿童存在肺弥散功能异常，发热时间及住院时间的延长及急性期CRP 升高是造成MPP儿童发生肺功能改变的危险因素，需引起临床重视。