TIPS联合冠状静脉栓塞术治疗门脉高压性上消化道出血的疗效及安全性分析

秦军,蔡婵娟,刘雨晴

肝硬化是导致门静脉高压，诱导上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGH)的主要原因，UGH发病急促、出血量大、预后效果差，传统外科手术创伤大，风险高，临床应用效果不佳[1]。放射性介入治疗安全性高、操作方便，已成为门脉高压性UGH的主要治疗手段，经颈静脉肝内门体静脉分流术((transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)可有效降低门脉高压，改善血流淤滞现象，而有学者提出，单纯TIPS治疗并不能在短时间内改善消化道静脉曲张程度，术后再出血几率高[2]。冠状静脉栓塞术(gastric coronary vein embolization, GCVE)可利用栓塞物有效闭塞胃冠状静脉，缓解静脉曲张[3]。为研究TIPS联合GCVE在门脉高压性GUH患者中的应用价值，医院开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将湖北省天门市第一人民医院2012年1月至2017年1月收治的70例门脉高压性UGH患者纳为研究对象。根据手术方法不同，将行TIPS联合GCVE治疗的35例患者纳为观察组，行单纯TIPS治疗的35例患者纳为对照组，两组一般资料无显著性差异(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者年龄26～89岁；②经胃镜检查提示存在中重度食管、胃底静脉曲张现象；③符合《内科学》[4]中肝硬化门静脉高压症相关标准，有呕血、黑便等消化道出血表现，同时伴有不同程度的脾功能亢进、腹水等症状，实验室检查提示红细胞、血小板、血浆蛋白水平均显著低于正常水平；④保守治疗及内窥镜下注射硬化剂治疗无效，经胃镜下硬化治疗后反复出血。

1.2.2 排除标准 ①其他原因引起消化道出血疾病者；②术前活动性出血者；③心肺肝肾等重要脏器功能衰竭者；④凝血机制障碍者；⑤严重感染者、肝性脑病Ⅲ～Ⅳ者；⑥术前影像学检查提示解剖变异者。

1.3 方法

1.3.1 手术设备 Artis zeego 血管造影机(德国西门子)，影像导向设备：Allura Xper FD20型平板探测器血管造影系统(PHILIP公司生产)，自动高压注射器(柯惠医疗器材制造公司生产)，Cook公司18 G穿刺针及导管(美国)、16层螺旋CT机(德国西门子)、ACUSON Antares彩色超声多普勒诊断仪(美国)、OLYMPUS胃镜(日本)、造影剂：碘海醇、支架：Fluency支架(美国)、栓塞物：金属纤毛弹簧圈、明胶海绵、无水乙醇。

1.3.2 术前准备 术前行血细胞分析、肝功能、血氨、凝血功能、肝炎病毒标记物、AFP化验，要求血小板>50×109/L，凝血酶原活动度>60%，排除血液系统性疾病、穿刺部位畸形病例，完善胃镜、CT及门静脉系统成像、腹部超声检查，并积极进行药物治疗，减少腹水、改善肝功能以及对症治疗，术前0.5 h静脉预防性使用抗生素。

1.3.3 TIPS步骤 ①引入穿刺套装：患者取仰卧坐，消毒辅巾，局麻，Selding法穿刺右侧颈内静脉，导丝引导下送入10 F导管鞘，经导管鞘将RUPS-100CU套件送至肝段下腔静脉，X线透射下沿导丝将5 F导管送入肝右静脉，再次造影确认穿刺导管前端位于肝右静脉。②门静脉右支压力测量：用RUPS-100穿刺针穿刺门静脉右支，成功后测量门静脉压力并记录。③球囊扩张：引入超长超硬导丝，退出穿刺导管，经导丝引入球囊导管，造影确认球囊导管位于肝右静脉与门静脉右支间肝实质内，行球囊扩张术，后行造影可见肝右静脉与门静脉右支间出现分流道。④释放支架：引入支架输送器及支架，在干右静脉与门静脉右支间释放支架，造影可见门静脉右支与肝右静脉分流道通畅，再次测量门静脉压力。

1.3.4 GCVE步骤 于TIPS术球囊导管扩张分流道前，行GCVE。①弹簧圈栓塞减缓血流：依据静脉造影结果提示的曲张静脉起源、粗细、数量等情况，选择合尺寸的覆毛合金弹簧圈，经导管释放于曲张静脉起始段，后行复查造影，若胃冠状静脉血流依旧存在或血流速度较快，则补充1至多枚弹簧钢圈，至血流减缓；②完全闭塞靶血管：必要时，使用明胶或注入适量鱼肝油酸钠，至靶血管闭塞，行门静脉系统造影评估血管栓塞情况，再次测量门静脉压力。

1.3.5 术后处理 术后要求患者取半卧位静养24 h，严格检测其生命体征，关注穿刺点情况，给予患者低蛋白易消化饮食，维持PT、INR为正常值的1.5～2.5倍之前，做好抗感染、防止便秘等常规护理工作。

1.4 观察指标

①观察两组门静脉血流动力学变化：分别于术前与术后7 d、1个月、3个月采用东芝超声诊断仪，记录两组门静脉主干内径、主干压积流速。②比较两组手术并发症。③比较两组食管静脉曲张好转情况：术后3个月，根据内镜食管静脉曲张分级标准[5]，分别于手术前后对两组消化道静脉曲张程度进行评估，由Ⅲ度变为Ⅱ度/Ⅰ度，或由Ⅰ度/Ⅱ度变为Ⅰ度为好转。④比较两组肝功能：术后6个月，检测两组血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草转氨酶(glutamic pyruvic aminotransferase, AST)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)水平。⑤比较两组近期疗效：术后随访1年，统计两组患者再次出血率、肝性脑病率、支架狭窄率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组门静脉血流动力学比较

与术前比较，两组术后7 d、1个月、3个月，门静脉主干压力、门静脉主干内径均逐渐减小，门静脉血流速度均逐渐增大，组内各时间点两两比较均存在统计学差异(P<0.05)，且两组同时间各指标水平间无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.2 两组手术并发症比较

两组手术各类并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，见表3。

2.3 两组食管静脉曲张好转情况

2.4 两组肝功能比较

术后6个月，两组ALT、TBIL水平均显著降低，AST均显著提高，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且术后6个月两组间各指标水平无统计学差异(P>0.05)，见表4。

2.5 两组随访情况比较

随访1年，观察组术后再出血率为5.71%，显著低于对照组的22.85%，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后分流道狭窄、肝性脑病发生率比较无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表2两组门静脉血流动力学指标比较

注：*与术前比较，P<0.05；#与术后7 d比较，P<0.05；与术后1个月比较，△P<0.05。

表3两组手术并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

门静脉高压消化道出血是肝硬化晚期常见的严重并发症，患者门静脉系统血流受阻，其流向肝脏的血流量减少，转而加大了胃左静脉、食管静脉丛及上腔静脉的流入量，而食管与胃底静脉具有直径小、血管壁薄、缺乏弹性、周围组织支撑疏松等特点，血流量增大后易发生静脉迂曲、扩张、破裂，出现上消化道出血症状[6-7]。消化道出血量大、病情严重，可能在短时间内导致患者因失血过度而死亡，1年内再次出血量高达60%，严重危及患者生命安全[8-9]。门静脉高压消化道出血治疗手段繁多，但依然存在术后复发率高、并发症高、创伤大等缺点[10-11]。近年来，随着介入放射学在临床上的推广，其逐渐应用于门静脉高压消化道出血的治疗，TIPS与GCVE均有操作简单便捷的特点，均利于患者术后快速恢复，此外，我院研究还发现，TIPS联合GCVE在治疗肝硬化门静脉高压上消化道出血中具有安全性高、再出血率低、止血效果良好的优势。

表4两组肝功能指标比较

注：*与术前比较，P<0.01

表5两组随访情况比较 [n(%)]

TIPS治疗通过介入术在肝脏内部建立分流通道，成功扭转门腔向肝外分流的状态，改为向肝内分流，有效降低门静脉压力，消除门静脉血流淤滞状态，同时灌注肝实质，有效保护肝脏细胞[12-13]。本文研究显示，经TIPS治疗后，食管静脉曲张现象得以显著好转，且患者肝功能得到显著改善，与徐征国等[14]研究结果相似。TIPS符合人体血流动力学特点，具有操作简单、方便、创伤性小的特点，但有研究表明，门脉高压与静脉曲张破裂无线性关系，故即使门脉压力降低，曲张静脉依旧存在再出血的可能[15-16]。如今，TIPS联合GCVE在门静脉高压上消化道出血的治疗中任由争论，有学者认为TIPS分流效果良好，在轻度食管胃底静脉曲张中疗效显著，但对于静脉曲张程度较重的患者来说，扩张静脉的病理改变在门静脉压力降低后依旧存在，这加大了上消化道再次出血的风险[17-18]。GCVE治疗可在曲张静脉起源处应用栓塞物有效减慢血流速度、闭塞靶血管，降低静脉曲张程度，进一步预防再出血。TIPS联合GCVE实现了分流与断流的结合，可有效预防新侧支血管的形成，减少术后再出血风险。本文研究显示，联合治疗并未增加术后发热、胸腔积液、咳嗽等并发症率，提示联合治疗具有一定的安全性是，与翟斐斐等[19]研究结果相似。而随访1年结果显示，观察组再出血率显著降低，提示TIPS联合GCVE对术后再出血的预防作用显著，与郑晖等[20]研究结果相似。

综上所述，TIPS联合GCVE可有效降低门脉高压、缓解静脉曲张程度、保护肝脏，有效降低术后再出血几率，同时治疗安全性高，值得临床推广。