临床药师对某医院2015—2017年抗肿瘤辅助用药的干预对比研究

胡萨萨，尤海生，金建霞，王茂义，董亚琳

辅助药物管理是医疗管理中的难点，实施有效的管理有助于确保医疗质量和用药安全［1-2］。目前关于辅助用药的范围界定和分类［3］还没有明确的规定，一般认为辅助用药（Adjuvant drugs）是指有助于增加主药的作用或通过影响主药的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物［4］；或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物［5］。目前的研究结果认为，大多数辅助用药在抗肿瘤作用方面仅是辅助治疗，且价位普遍偏高［6］，临床应用与疾病治愈率未见明显相关性［1］，关于化疗期间辅助用药使用的高级别循证医学证据仍较有限［7］，临床上多以经验治疗为主。也有报道指出新的和严重的不良反应报告中有1/4以上为辅助用药引起［8］。因此，抗肿瘤辅助用药的不合理使用不仅会增加病人经济负担，也会增加不良反应的发生率，病人获益却并不明确［9-11］。

抗肿瘤辅助用药的合理使用，直接影响到病人用药的安全、有效和经济性。本研究通过比较干预组与对照组使用抗肿瘤辅助用药的经济性与合理性指标，探讨临床药师干预对合理使用抗肿瘤辅助用药的促进作用，更好地为肿瘤病人服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料通过医院信息系统（HIS）收集西安交通大学第一附属医院2015年1月至2017年12月肿瘤内科1病区、2病区住院病人用药相关信息。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法 通过HIS系统调取每月所有出院病人病例，等间距抽取15份，应用Excel 2007记录用药相关信息，包括性别、年龄、临床诊断、使用的辅助用药品种、剂量、频次、用药天数、药品贾用、总贾用及住院天数等。

1.2.2 辅助用药品种的确定 符合以下任一情况者列入本研究的辅助用药品种：（1）药品说明书中定义为对疾病起辅助治疗作用的；（2）本院药品目录属性为“辅助用药”的；（3）列入省级辅助用药目录的药物。

1.2.3 干预措施及分组 肿瘤内科1病区有专职临床药师在病区开展多项合理用药工作，如日常参与交班、查房，加强科室合理用药培训等，2015年起加强了抗肿瘤辅助用药的管控，即每月抽取15份病例进行点评，将病区辅助用药使用情况、点评结果进行书面总结并反馈至带组医生，对联用多种辅助用药品种现象及频发的超说明书用药现象及时与主管医生沟通并跟踪改正。本研究将1病区设为干预组，无临床药师开展辅助用药干预工作的2病区设为对照组，评价两组病人使用辅助用药的经济性及使用剂量合理性指标。

1.3 评价标准参考药品说明书、《中华人民共和国药典》（2015版）、《新编药物学》（第17版）、《中国国家处方集》等确定本研究中相关抗肿瘤辅助用药的限定日剂量（DDD）。DDD值是指达到主要治疗目的用于成人的平均用药日剂量［12］。

用药频度（Defined Daily Dose system，DDDS）［12］用以评价临床对某药物的使用倾向：DDDs值越大，说明该药物使用的频率越高，临床上对该药物的选择倾向较大，反之说明病人较少使用；限定日贾用（Defined Daily Cost，DDC）［13］衡量病人使用该种药品的日均贾用：其值越大，表示病人使用该药的日均贾用越高，经济负担越重；药品利用指数（Drug Utilization Index，DUI）判断药物使用剂量的合理性：DUI值越接近1表示药物使用剂量越合理，对于日剂量是某一范围的药物，DDD值取剂量中间值，DUI值以0.5≤DUI≤1.5判断为合理。本研究中多烯磷脂酰胆碱注射液、康莱特注射液、脾多肽注射液及注射用胸腺法新的DUI值越接近1表示药物使用剂量越合理；注射用核糖核酸Ⅱ、康艾注射液、转化糖注射液及单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液以0.5≤DUI≤1.5判断为剂量合理。

计算公式：DDDs＝药品用药量/该药品DDD值；DDC＝药品使用金额/药品DDDs；DUI＝药品DDDs/用药天数。

1.4 统计学方法应用Excel 2007收集整理数据，应用SPSS 19.0统计软件处理数据，正态分布计量资料以xˉ±s表示，采用成组t检验；偏态分布计量资料以M（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料2015年1月至2017年12月，每月分别调取两组各15份病例，每组共540份病例资料纳入分析，一般资料情况见表1。干预组（1病区）年龄范围为11～88岁，年龄（55.79±12.03）岁。对照组（2病区）年龄范围为7～84岁，年龄（56.18±12.30）岁。

本研究进行统计的辅助用药共有29种：多烯磷脂酰胆碱注射液、康莱特注射液、脾多肽注射液、注射用胸腺法新、注射用核糖核酸Ⅱ、转化糖注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、康艾注射液、注射用还原性谷胱甘肽、艾迪注射液、盐酸格拉司琼注射液、斑蝥酸钠维生素B6注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液、参麦注射液、参芪扶正注射液、注射用复方三维B、转化糖电解质注射液、金水宝胶囊、灵芝孢子粉胶囊、门冬氨酸钾镁注射液、前列地尔注射液、注射用门冬氨酸鸟氨酸、混合糖电解质注射液、鸦胆子油乳注射液、复方苦参注射液、养血饮口服液、异甘草酸镁注射液、贞芪扶正胶囊、左卡尼汀注射液。

表1 2015—2017年两组肿瘤内科病人的一般资料

2.2 两组病人辅助用药费用占比情况从图1可见，干预组及对照组使用辅助用药的病例数占比在2017年分别均低于前两年，2017年干预组与对照组占比分别为 48.89% 及 60.00%（χ2＝4.480，P＝0.034），而2015年（86.67%比92.78%，χ2＝3.645，P＝0.056）及2016年（88.89%比94.44%，χ2＝3.636，P＝0.057）两组差异无统计学意义，见图1A。由图1B可见，干预组在2017年辅助用药贾用占总药贾的百分比明显低于对照组（8.24%比16.02%，χ2＝4.967，P＝0.026），而2015年（16.45%比16.62%，χ2＝0.003，P＝0.954）及2016年（20.02%比19.33%，χ2＝0.004，P＝0.952）两组差异无统计学意义。类似地，干预组在2017年辅助用药贾用占总贾用的百分比也明显低于对照组（6.28%比14.04%，χ2＝7.254，P＝0.007），而2015年（13.34%比14.83%，χ2＝0.201，P＝0.654）及2016年（15.08%比16.59%，χ2＝0.296，P＝0.586）两组差异无统计学意义，见图1C。

2.3 两组病人辅助用药使用的指标情况由表2可见，干预组（1病区）更多选择使用注射用核糖核酸Ⅱ、康艾注射液、注射用胸腺法新及多烯磷脂酰胆碱注射液，干预组多烯磷脂酰胆碱注射液的DUI一直最高，药师在病例点评时发现多烯磷脂酰胆碱注射液通常使用了推荐的最大剂量10 mL，而其他药物则多使用了推荐的中间剂量；注射用核糖核酸Ⅱ的使用率及DDC排名均较靠前；由表3可见，对照组（2病区）更多选择使用注射用核糖核酸Ⅱ、康莱特注射液、康艾注射液及注射用胸腺法新，对照组对康莱特注射液及注射用核糖核酸Ⅱ这两种DDC较高的辅助用药的使用率偏高。其中根据药品说明书等资料收集到表2，3中涉及的辅助用药的DDD值分别为：注射用核糖核酸Ⅱ为200 mg、多烯磷脂酰胆碱注射液为7.5 mL、康艾注射液为50 mL、康莱特注射液为200 mL、转化糖注射液为625 mL、脾多肽注射液为10 mL、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液为30 mg、注射用胸腺法新为1.6 mg。

图1 2015—2017年两组肿瘤内科抽样病例的贾用占比情况：A为使用辅助用药病例数占比；B为辅助用药贾占总药贾百分比；C为辅助用药贾占总贾用百分比

2.4 两组病人相关费用对比情况由表4可见，在2015年对比中提示，干预组的住院病人人均辅助药贾、人均日辅助药贾明显低于对照组（P＜0.01）。2016年对比中提示，干预组的人均总药贾、人均辅助药贾明显低于对照组（P＜0.01），人均总贾用、人均日辅助药贾也较对照组更低（P＜0.05）。2017年两组虽差异无统计学意义，但仍提示干预组的辅助用药贾用也较对照组更低。

由于自2017年6月起我院在辅助用药管控上加大了力度，采取了限量采购、使用时需要有主任签字等行政措施，2017年6—12月辅助用药贾用较1—5月大幅度下降，经分析为偏态分布，因此将2017年两组的贾用信息进行了描述。

表2 2015—2017年肿瘤内科干预组（1病区）抽取病例中使用金额排名前5辅助用药使用情况

表3 2015—2017年肿瘤内科对照组（2病区）抽取病例中使用金额排名前5辅助用药使用情况

表4 2015—2017年两组肿瘤内科病区抽取病例的贾用对比情况/元

3 讨论

本研究对肿瘤内科两个病区在2015—2017年的辅助用药相关指标进行了总结，可以看到两个病区的辅助用药使用率呈下降趋势，辅助用药贾用占住院总贾用、总药贾的百分比也成整体下降的趋势，这说明我院肿瘤内科的用药结构逐步趋于合理化。干预组的多数相关指标均低于对照组，说明临床药师对抗肿瘤辅助用药进行干预能帮助减少不必要的辅助用药使用，有助于减轻病人经济负担及不良反应。

本研究对干预组（表2）的统计结果提示：注射用胸腺法新及注射用核糖核酸Ⅱ的使用率较高，这可能与临床认为其可增强肿瘤病人的免疫力有关，但目前并无有效证据证实同时使用多种免疫增强剂对病人有益处［14］；注射用核糖核酸Ⅱ的使用率及DDC一直偏高，会增加经济负担；多烯磷脂酰胆碱注射液在2015、2016及2017年的DUI分别达3.13、2.73及2.76，说明使用剂量偏大，需进一步采取专项点评等干预措施。从对照组的结果（表3）可见，注射用胸腺法新及注射用核糖核酸Ⅱ的使用率及DDDs偏高，药师通常不建议联用［14-15］；康莱特注射液及注射用核糖核酸Ⅱ在2015—2016年的DDC偏高，康莱特注射液及脾多肽注射液在2017年的DDC较高，表明选择这几种药物会增加病人经济负担；注射用胸腺法新及康艾注射液的DUI略高，在病例点评时发现注射用胸腺法新的使用频次经常为隔日1次，而非说明书中的每周2次，一些病例中康艾注射液的使用剂量选择上限，药师已对其用法用量与医生进行了反馈、沟通。总体来说，两组的注射用核糖核酸Ⅱ的使用率均偏高，需进行监控；对照组对DDC值偏高的辅助用药使用比例及选择倾向性大于干预组。

对于辅助用药研究结果通常认为其应用存在不合理现象，主要表现为联合用药不适宜或重复用药，其次为个别药品用法与用量不合理，另外，还存在用药指征不明确及疗程偏长等情况［16］。本研究中干预组未使用或使用1种辅助用药的占比明显高于对照 组（表 1，25.56% 比 17.41%，P＝0.001；30.93%比12.96%，P＜0.001），而对照组更多地联用了2～5种辅助用药（表1），可见，临床药师积极地反馈用药情况可能会有助于减少品种联用现象的发生［17］，从而降低不良事件发生率，促进抗肿瘤辅助用药的合理使用。

通过对两组各项数据的对比可见，两组病区对辅助用药的选择趋向是相似的，排名靠前的抗肿瘤辅助用药类别较为集中（表2，3），且干预组的经济性明显优于对照组（表4），表明临床在辅助用药品种选择上较为固定，但在药物治疗时倾向于某种价格较高、用途较广的辅助用药，会使得部分药物使用率及销售金额偏高，可能存在不合理使用的问题，可考虑减少联合用药或者选择疗效相似价格更为低廉的替代药物，因此，在制定相关管理措施时需予重点监控，以减轻病人的经济负担。

总之，临床药师干预抗肿瘤辅助用药的使用可以有效促进抗肿瘤辅助用药的合理使用，尽管目前对抗肿瘤辅助用药的评价仍缺乏客观的依据，但临床药师通过长期参与临床实施干预，不断实践、总结，摸索出适合本院的管理方案，将可改善肿瘤病人用药结构，有助于减轻病人经济负担，进而减少不良反应的发生，对促进辅助用药的合理使用有一定价值。