内镜下金属钛夹联合组织胶注射治疗胃底静脉曲张22例

梅长红，李会贤，王曦，孔德润，3

食管胃静脉曲张是由多种因素引起的门脉高压和血流阻力增加而形成的门体侧支循环，是肝硬化病人常见而严重的并发症之一［1］。门脉高压病人中有5%～33%发生胃底静脉曲张，2年内出血的发生率为25%［2］。根据Sarin分型［3］，胃底曲张静脉主要有两类，即食管静脉曲张沿胃底方向延续的曲张静脉（GOV2型）和位于胃底的孤立胃曲张静脉（IGV1型）。胃底静脉曲张采用组织胶治疗可取得较好疗效，但容易形成较大的排胶溃疡，并且对于合并自发性分流道的病人存在异位栓塞的风险。我们前期研究发现，金属钛夹联合组织胶注射治疗胃底静脉曲张有一定的疗效，可用于控制急性出血和预防出血，降低术后并发症的发生［4］。为总结经验，我们进一步探讨金属钛夹联合组织胶注射，治疗胃底静脉曲张的疗效，及术后再出血及并发症的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例回顾性选取2016年9月至2018年10月于安徽医科大学第一附属医院行内镜下金属夹联合组织胶注射治疗的GOV2型及IGV1型胃底静脉曲张病人作为研究对象。纳入标准：（1）根据病因、病史、影像学或活检证实的肝硬化；（2）内镜证实的胃底静脉曲张（GOV2型及IGV1型）；（3）影像检查证实存在胃肾分流或脾肾分流；（4）在与病人及其近亲属充分沟通，并详细告知相关风险及并发症后，病人或其近亲属签署手术同意书，行内镜下金属夹联合组织胶注射治疗；（5）年龄在18～80岁。排除标准：（1）脾静脉血栓或狭窄引起的区域性门静脉高压；（2）合并肝癌超过Milan标准或者存在其它系统的恶性肿瘤；（3）年龄＜18岁或＞80岁；（4）严重的心脏、脑血管、肺、肾功能不全；（5）既往接受过肝移植、硬化剂、套扎、经颈内静脉肝内门腔分流术或外科分流手术。最终有22例胃底静脉曲张病人纳入研究，其中GOV2型7例，IGV1型15例，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 主要治疗器械及材料治疗器械：电子胃镜（GIF-XQ260型，日本Olympus公司），金属钛夹（南京微创医学科技股份有限公司），注射针（23G注射针，美国COOK公司）。治疗材料：组织胶（N-丁基&-氰基丙烯酸酯0.5毫升/支，德国贝朗公司），硬化剂（聚桂醇注射液10.0毫升/支，陕西天宇有限公司）。

1.3 手术治疗方法术前完善相关检查，根据血清学、血生化、影像学检查、Child-Pugh评分等初步评价肝脏储备功能。术前均完善门静脉系统CT血管造影检查（CT angiography，CTA），评估胃底静脉曲张的分流状态，判断曲张静脉沿血流方向的出入口位置。内镜治疗前通常禁食8 h，给予营养支持等对症治疗，贫血严重者（Hb＜60 g/L）需予输血治疗以纠正贫血情况。病人均为清醒状态，术前10 min口服利多卡因胶浆进行咽部麻醉，术中取左侧卧位，插镜至胃腔后，胃底可见曲张静脉，在胃镜下观察，入口血管较细、远离贲门，而出口血管较粗、近贲门、破口多数在出口处，选择型号合适的钛夹，通常使用南京微创的胃镜用和谐夹（ROCC-D-265-195），夹子长度10～12 cm，如果血管直径大于1.5 cm，则选用波科大止血夹（M00522600），经活检孔道插入推送器，先用金属钛夹夹闭来源支血管，阻断血流，使血管明显萎缩，然后再使用组织胶血管内注射治疗。内镜下采用改良的“三明治夹心”疗法进行组织胶注射：经活检孔道插入注射针，确保注射针穿刺血管来源支静脉内，后依次快速向靶静脉内推注4 mL聚桂醇、0.5～1.5 mL组织胶（血管直径0.5 cm用组织胶0.5 mL，余以此类推）、2 mL0.9%氯化钠溶液。注射结束后，回撤针尖，将外鞘管轻轻按压注射点，持续约3～5 s后拔针，待血管固化，无出血，再退出胃镜。根据具体情况，可重复上述步骤施行第2点、第3点等多点注射。术后禁食24 h，给予温凉流质饮食1周，逐渐过度至温凉半流质饮食，同时配合质子泵抑制剂（PPI）抑酸（静脉滴注2 d左右）、生长抑素或奥曲肽降低门脉压力（静脉注射1～2 d）、并按照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》［5］指南，给予预防性抗感染（抗生素治疗2～3 d）及营养支持等对症治疗。IGV1型胃底静脉曲张病人行金属钛夹联合组织胶注射治疗前后胃镜及CTA表现如图1。

1.4 随访及疗效评估经治医生随访时间范围为3～25个月，平均随访时间为14个月。根据随访情况及术中、术后治疗效果，观察并记录术中组织胶注射剂量、胃底曲张静脉注射点数、术后再出血情况、胃底曲张静脉消退情况及术后并发症发生情况。术后再出血包括近期再出血及迟发性再出血［6］：近期再出血系治疗后72 h至2周内出现呕血或黑便表现；迟发性再出血系治疗后2周至3个月内出现呕血或黑便表现，且均通过胃镜检查证明为胃底静脉曲张出血引起。术后1个月均行胃镜复查以观察疗效，并判定胃底曲张静脉消退的情况。根据既往的相关研究，制定疗效评估标准如下［7］：（1）显效：内镜下曲张静脉团基本消退或变实且体积缩小50.0%以上；（2）有效：内镜下曲张静脉团体积较前缩小，在25.0%～50.0%之间；（3）无效：内镜下曲张静脉无明显改变。术后并发症主要包括：发热、全身及局部感染、胸腹痛、穿孔、排胶出血、吞咽困难及重要器官的异位栓塞等。

1.5 统计学方法运用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料用例数和百分数表示，呈正态分布的计量资料以xˉ±s表示，呈偏态分布的计量资料以中位数表示。

2 结果

2.1 GOV2型及IGV1型胃底静脉曲张病人的基本临床特征22例肝硬化胃底静脉曲张病人中，GOV2型7例，IGV1型15例，其中男14例，女8例，年龄在34～80岁，年龄（59.23±12.42）岁。肝硬化病因主要有：乙肝肝硬化（68.2%，15/22）、乙醇性肝硬化（9.1%，2/22）、自身免疫相关性肝硬化（9.1%，2/22）、血吸虫病性肝硬化（4.5%，1/22）、不明原因肝硬化（9.1%，2/22）。按照Child-Pugh分级标准：A级（40.9%，9/22）、B级（54.6%，12/22）、C级（4.5%，1/22）。其中急性出血5例（22.7%，5/22）、预防首次出血1例（4.5%，1/22）、预防再出血16例（72.7%，16/22）。首发症状为呕血者7例（31.2%）、黑便者5例（22.7%）、出现周围循环衰竭者1例（4.5%），其他9例（40.9%）。

2.2 术中组织胶注射剂量、胃底曲张静脉注射点数、术后再出血情况22例GOV2型及IGV1型胃底静脉曲张病人，均行内镜下金属钛夹联合组织胶注射治疗，镜下所见胃底曲张静脉直径范围1.0～5.0 cm。术中组织胶注射剂量（3.84±1.52）mL，范围为1～7.5 mL；胃底曲张静脉注射点数（2.82±0.98）个，范围为1～5个。术后2周内（为术后第11天）有1例病人发生再出血，表现为呕血，经复查胃镜判断为排胶溃疡引起出血，并再次行内镜下治疗后症状好转，近期再出血率为4.5%（1/22）；术后3个月内（为术后第67天）有1例病人发生再出血，表现为黑便，给予抑酸、止血等相关药物治疗后出血停止，迟发性再出血率为4.5%（1/22）；总体再出血率为9.1%（2/22）。

2.3 内镜下胃底曲张静脉消退及术后并发症情况术后1个月，所有病人均遵从医嘱完成胃镜复查，其中显效者15例，占68.2%；有效者5例，占22.7%；无效者2例，占9.1%。2例病人复查胃镜可见胃底有少部分残留的血管显露，内镜下予以金属钛夹将血管残端夹闭，术后3个月复查胃镜可见曲张的胃底静脉均基本全部消退。术后定期随访，无失访病人，术后1周内，胸痛不适者2例，未予特殊处理可自行好转；发热者1例（体温37.7℃），予以物理降温后体温恢复正常；上腹不适者1例，予以抑酸护胃治疗后症状消失。术后2周内出现1例排胶出血，再次行内镜下治疗后出血停止；并发症总发生率为22.7%（5/22）。所有病人均未出现异位栓塞（肺、脑、肾、脾、门脉等）、消化道穿孔、自发性腹膜炎、菌血症等严重并发症。

3 讨论

Sarin分型［3］胃底静脉曲张主要有沿胃小弯延续的曲张静脉为GOV1型，而沿胃底方向延续的曲张静脉为GOV2型；位于胃底的孤立胃曲张静脉为IGV1型，而位于胃窦、体和十二指肠的孤立胃曲张静脉则为IGV2型。胃底静脉曲张是门体分流中最凶险的侧枝循环之一，往往出血量大、起病急、预后差。既往文献报道［8］，胃肾分流或脾肾分流多发生于胃底静脉曲张病人，发生率为60%～85%，明显高于食管静脉曲张病人（17%～21%）。本研究意在探讨GOV2型及IGV1型胃底静脉曲张病人，内镜下金属夹联合组织胶的疗效及并发症发生情况。

Soehendra等［9］最早在1986年第一次将组织胶应用于胃底静脉曲张出血的内镜下治疗。组织胶使用时受注射剂量及部位的影响，量过少将达不到止血和闭塞血管的目的，容易导致再次大出血；注射部位要确保在血管内，否则不仅达不到止血作用，还会引起胃壁相关溃疡、出血或穿孔的发生。异位栓塞是组织胶内镜下治疗时容易发生的最严重并发症之一，可发生栓塞的部位有肺、脾、肾、大脑、冠状动脉等，尤其在胃肾或脾肾自发性分流道的病人中更易发生［10］。单独使用组织胶行内镜下注射治疗胃底静脉曲张时，在自发性分流道的影响下，术中使用组织胶注射剂量有所增加，因而异位栓塞发生的概率也增大。有报道发现，直接使用组织胶治疗胃底静脉曲张发生致命性全身栓塞尸检结果为存在左右分流道，因组织粘合剂可随着体循环血液流动至全身各重要脏器而出现栓塞［11］。

早在1975年，Hayashi等［12］第一次将金属钛夹用于内镜下止血治疗，并获得成功。Miyoshi等［13］又首次将金属钛夹用于内镜下治疗食管静脉曲张出血并取得较好的治疗效果。目前金属钛夹已成为多种内镜下止血治疗的重要方法之一，其基本机制［14］主要是利用夹子自身闭合产生的机械力，一起夹闭出血血管及其周围相关组织，从而达到阻断血供、发挥止血的作用。根据Yol等［15］提议，辅助钛夹治疗尤其适合于埋藏于粘膜深层的、比较粗大的胃底曲张静脉，能减少术后出血的风险。Li等［16］研究表明，内镜下金属钛夹联合组织胶注射对于伴有分流道的胃底静脉曲张，治疗效果显著。本研究中22例GOV2型及IGV1型病人，于术前行门脉CTA检查，证实存在胃肾或脾肾分流。从本次观察病例分析，金属钛夹联合组织胶注射较单纯使用组织胶有如下优点：（1）预先使用金属钛夹，循曲张静脉的血流方向夹闭曲张血管的两端，能有效阻断部分血供，使其出口端血管明显萎缩，便于发现来源支血管，有利于注射时进针更准确，从而减少胃底曲张静脉注射点数，组织胶的用量也可随之而减少；同时也有利于初步判断曲张静脉内径的大小（夹子张开口径比照血管直径），合理控制术中组织胶的用量。（2）金属钛夹夹闭曲张静脉的两端后，可部分减少血流，能够使胃底曲张静脉的出入口较前变窄，从而减少组织胶的流失，降低异位栓塞的风险。（3）金属钛夹留置在创面的时间平均在5周以上，给钳夹部位组织形成疤痕有了较充分的时间，因而组织胶注射治疗后，即使发生排胶现象，也可能降低排胶出血的危险。

本研究术中，组织胶平均注射剂量约为3.84 mL，相对于该院既往单纯使用组织胶治疗，术中组织胶用量有所减少。王芳等［11］研究发现，异位栓塞的发生与术中使用组织胶的剂量呈正相关，因而，组织胶用量的减少对术后异位栓塞的预防有一定作用。术后随访期间有1例病人发生排胶溃疡出血，再次行内镜下治疗后好转。术后有14例（63.6%）病人行门脉CTA复查，无1例发生异位栓塞并发症，其余未复查CTA病人，在住院期无栓塞，出院后经电话随访也未出现呼吸困难、气喘、胸闷胸痛、头晕头痛及肢体活动障碍等疑似异位栓塞的表现。3个月后复查胃镜，镜下可见曲张的胃底静脉均基本全部消退，钛夹几乎自行脱落。本次研究中样本量较小，在今后的研究中，将重点增加病例数量，设立对照组，进一步探讨其应用价值。

综上所述，内镜下金属钛夹联合组织胶注射用于GOV2型及GOV1型胃底静脉曲张的治疗和预防，尤其是伴有胃肾或脾肾分流者，可能提高疗效，减少术后再出血情况，降低异位栓塞并发症风险，但需进一步研究。

（本文图1见插图12-2）

图1 IGV1型胃底静脉曲张病人行金属钛夹联合组织胶注射治疗前后胃镜及门静脉系统CT血管造影检查（CTA）表现：A为胃底曲张静脉团；B为治疗前CTA显示胃静脉曲张和大型胃肾分流；C为先予钛夹阻断曲张静脉血流；D为于钛夹两端曲张静脉内多点注射适量组织胶；E为治疗后CTA显示阻塞的胃静脉曲张和胃肾分流；F为胃底曲张静脉团完全固化，无出血