雷珠单抗与光凝疗法对糖尿病黄斑水肿的疗效

梁 春

山西省汾阳医院眼科，山西省汾阳市 032200

糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常见的损害之一，而DME常常是DR患者视力损害的主要原因[1]，并且，两者之间有明显的线性关系[2]。黄斑局灶格栅样光凝是目前针对DME的主要治疗方法[3]。但单纯的光凝治疗仅为对症，对提高患者视力、改善视觉功能的效果不是非常明显。大部分学者认为，血管活性因子活性的过度增强是促进新生血管生成、诱发DME形成的病理机制[4]。所以抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗体片段，也是DME治疗的常用选择。本组研究采用玻璃体腔注射雷珠单抗与常规光凝治疗相结合，观察其治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2019年1月经OCT及荧光血管造影确诊的DME 患者共计36例(眼)，男22例，女14例，年龄43～66岁。诊断标准：(1)糖尿病视网膜病变Ⅱ～Ⅳ期；(2)视网膜增厚距离黄斑中心<500μm；(3)光学相干断层成像术示黄斑厚度>250μm；(4)眼底血管造影发现黄斑区荧光素渗漏；(5)排除原发性青光眼；(6)餐前血糖≤9mmol/L。各观察对象均为首次进行院内正规治疗。研究通过伦理委员会认证。

1.2 方法 雷珠单抗行玻璃体腔内注射给药，结膜囊消毒妥当后，取0.075ml雷珠单抗给药。5d后行光凝治疗，1个月内全视网膜治疗完毕。光凝治疗方法：将光参数调整为300mW，光斑直径200～300μm，曝光时间200～300ms，激光反应斑Ⅱ～Ⅲ级，对黄斑水肿进行光凝治疗。眼底情况应定期进行检查，结合眼底荧光造影结果，必要时可补充进行激光治疗，达到治疗要求。

1.3 观察指标 使用国际对数视力表检查视力变化，计算平均BCVA，分析治疗后视力改善效果；使用光学相干断层扫描仪测量患者治疗前及治疗后3个月FRT、SFCT变化情况。

2 结果

所有患者治疗后3个月平均BCVA显著改善(P<0.05)，FRT、SFCT均显著下降，治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)见表1，图1、2。

表1 治疗前、后BCVA、 FRT 及SFCT比较

注：与治疗前相比，*P<0.05；OCT结果由光学相干断层扫描获得。

图1FRT图2SFCT

3 讨论

DME是导致DR患者视力下降的主因之一。研究揭示，其病理机制系由于血—视网膜屏障损害，血管通透性改变，使黄斑区视网膜液体急剧增加，视网膜厚度改变所致[5]。DME患者黄斑形态的改变、渗漏程度和黄斑视网膜厚度之间是相互影响的。

本文结果显示，治疗结束3个月后，研究对象平均BCVA显著改善，优于治疗前平均BCVA(P<0.05)，FRT、SFCT均明显降低(P<0.05)。可见雷珠单抗结合光凝治疗，可以明显促进黄斑水肿渗出的吸收和改善，从而提高视力，同时也导致了FRT及SFCT的降低。

笔者认为，光凝治疗使缺血区视网膜损坏，黄斑中心凹与病变视网膜得到隔离而受到保护。与此同时，光凝治疗也抑制和阻碍了新生血管的形成，有利于病情的缓解和改善。但对于严重的黄斑水肿光凝治疗作用小，有时反会使黄斑瘢痕化与视网膜下纤维化导致视力减退，临床上也有Bruch 膜与RPE 层损害的报道[6]。

目前的共识指出，血管内皮生长因子(VEGF)是导致DME的重要介质，它对于网膜新生血管的形成具有重要的诱导作用。当黄斑水肿发生的时候，视网膜受影响而发生明显的缺血缺氧病变，使VEGF大量增加。在DME患者中，眼部组织的 VEGF水平较正常人为高。反过来，VEGF会形成负反馈机制，进一步使病情恶化。相关研究明确指出，VEGF 水平与黄斑水肿呈明显的正性相关[7]，是导致视网膜损害加重的重要因素。

雷珠单抗是VEGF的单克隆抗体，该药分子量相对较小，在玻璃体腔注射1h即可达在视网膜内的广泛分布[8]。它可以抑制VEGF与受体的结合，从而减少新生血管形成，减轻视网膜屏障对药物疗效的阻挡作用。还能够改善血管通透性，使视网膜内渗出液减少，减轻患者黄斑水肿状况，从而提高了DME患者的视力。

综上所述，光凝疗法结合玻璃体腔注射雷珠单抗不失为一种治疗DME 的有效方法。而FRT可用来作为评估预后的指标之一，它的好转意味着病情的改善。SFCT的下降可能是治疗的结果，但也可能是疾病演化的结果，其变化的影响尚需深入研究。