加速康复外科理念在基层医院LIHR患者中的应用研究

周凌阳 陈伦宽 厉志海 叶会参 陈侃松 卢丽鹏 胡明甫

[摘要] 目的 探讨加速康复外科理念在基层医院腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）患者中的应用。 方法 选择2017年1月～2018年12月我院行LIHR治疗的腹股沟疝患者180例进行研究。采用随机数字表法将患者分为两组，每组90例。两组患者均由同一组具5年以上临床经验的医护人员进行治疗。对照组在入院后进行常规治疗，观察组在此基础上实施加速康复外科理念管理。对比两组患者术后疼痛情况、肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间、患者舒适度及不良反应发生情况。 结果 治疗后12 h内观察组疼痛水平均明显较对照组低（P<0.05），12～24 h两组患者疼痛程度相当（P>0.05）。观察组肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间均明显较对照组短，观察组患者舒适度得分明显低于对照组（P<0.05）。对照组不良反应总发生率为10.00%，明显高于观察组的2.22%（P<0.05）。 结论 加速康复外科理念管理较常规管理可明显缓解基层医院LIHR患者疼痛，缩短肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间，提高患者舒适度。

[关键词] 加速康复外科;基层医院;LIHR;应用效果

[中图分类号] R656.21          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）26-0088-04

[Abstract] Objective To explore the application of enhanced recovery after surgery（ERAS） in LIHR patients in primary hospitals. Methods A total of 180 patients with inguinal hernia treated with laparoscopic inguinal hernia repair（LIHR） were enrolled from January 2017 to December 2018. The patients were divided into two groups of 90 cases using table of random digit. Both groups of patients were treated by the same group of medical staff with more than 5 years of clinical experience. The control group were given routine treatment after admission， while the experimental group were treated with extra care under the concept of ERAS. Comparisons were made between the two groups in terms of postoperative pain， time of flatus production， time of getting out of bed， postoperative hospital stay， patient comfort and adverse reactions. Results Level of pain in the experimental group was significantly lower than that in the control group within 12 hours after treatment（P<0.05）. Such a difference disappeared during the following 12 hours（P>0.05）. Compared with control group， experimental group had earlier flatus production， earlier out-of-bed activities， shorter postoperative hospital stay and higher levels of comfort（P<0.05）. Incidence of adverse reactions occurrence in the control group was 10.00%， significantly higher than the 2.22% in the experimental group（P<0.05）. Conclusion ERAS management can significantly alleviate the pain of LIHR patients in primary hospitals， facilitate earlier flatus production and out-of-bed activities， shorten postoperative hospital stay and improve patient comfort.

[Key words] ERAS; Primary hospital; LIHR; Application effect

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也称为快通道外科，是近年被广为推广的外科新理念，主要指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，减轻患者痛苦，降低术后并发症的发生率及病死率，加速患者术后的康复。“加速康复”是整体生物医学的最佳实践模式，是加速康复外科理念及“以患者为中心”理念的具体体现，是围手术期研究的根本目标[1，2]。大量研究均表明加速康复外科明显缩短了住院天数，同时在此过程中因为患者较少的创伤、术后疾病疼痛、术后相关并发症的发生率及较短的手术时间，使药物治疗成本被压缩、降低了医疗费用[3]。与此同时对于患者来说加速康复外科加速术后的康复，提高生活质量，尽早地回归工作岗位，减轻了患者及其家庭的经济负担。《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）》[4]（简称共识），以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。但此共识执笔者单位几乎均为全国各大医院中心，目前的研究也主要集中在三甲大医院，对基层医院而言因缺少多学科团队合作、认识不足等原因指导意义有限。腹股沟疝是一个常见病和多发病，我国《成人腹股沟疝诊疗指南（2014 年版）》[5]指出Lichtenstien 手术和腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）建议为成人原发性腹股沟疝的首选治疗方案，目前对于ERAS在LIHR方面的研究虽有报道，但主要集中于三甲医院，在基层医院方面的报道较少，因此有必要进行研究以提高基层医院的诊疗技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年12月在我院行LIHR治疗的腹股沟疝患者180例进行研究。纳入标准：①符合中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组《成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版）》[6]诊断标准，均为初发、成人单侧可复性腹股沟疝;②患者神智清醒，智力正常，与医护人员交流无障碍;③患者已获知情同意。排除标准：①合并严重心脑血管疾病者;②合并恶性肿瘤的患者;③其他不适宜进行LIHR治疗者。采用随机数字表法将患者分为两组，每组90例。其中对照组男68例，女22例;年龄22～64岁，平均（39.02±7.35）岁;BMI指数19.03～27.28 kg/m2，平均（22.08±2.18）kg/m2。观察组男61例，女29例;年龄21～63岁，平均（38.79±7.62）岁;BMI指数18.89～27.15 kg/m2，平均（22.20±2.19）kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI指数等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组患者均由同一组具5年以上临床经验的医护人员进行治疗。

1.2.1 对照组  对照组在入院后进行常规治疗，主要包括：病史采集、完善实验室检查及特殊检查，对心、肝、肾等重要脏器功能进行评价，择期在全麻下对患者进行LIHR技术治疗。

1.2.2 观察组  观察组在此基础上实施加速康复外科理念管理，具体包括以下内容：（1）术前对患者进行健康宣教，由专门的护理人员以图片、视频等方式向患者说明当前病情、治疗方案及治疗前后需要注意的问题、治疗后可能出现的并发症等，使患者有充分的心理准备接受治疗;（2）住院模式的选择：根据患者年龄、合并症发生情况进行评估，年龄在65岁以下，无严重合并症的患者主要以日间病房为主，该方式在有效降低医疗费用的同时，可有效提高医疗资源的利用度，同时照顾到医患双方的利益特点;（3）饮食管理：患者在手术当天凌晨前不对饮食进行限制，术前6 h内要求禁食、禁饮，在术后麻醉苏醒后可即时恢复正常的饮食;（4）尿潴留预防：对于年龄在65岁以上的患者，在术前常规给予盐酸坦索罗辛缓釋胶囊[安斯泰来制药（中国）有限公司生产，批准文号：国药准字H20000681，规格0.2 mg/片]口服1片/次，在术前将膀胱排空不进行常规导尿，术中出现膀胱充盈者进行一次性导尿;（5）抗生素的使用：患者年龄在80岁以上，合并糖尿病或服用糖皮质激素等情况时给予常规预防性使用抗生素，其他患者不进行抗生素预防性给药;（6）术中保温：将手术室温度控制在22℃～25℃，术中需要使用的生理盐水、注射液等液体采用干热恒温箱加热至39℃～41℃，以增加患者术中舒适度，减少对患者造成的刺激;（7）围手术期液体管理，根据患者手术时长将液体摄入量控制在500～1000 mL;（8）术后疼痛管理：采用视觉模拟评分法（VAS）对患者术后疼痛情况进行评估，对于VAS评分在4分及以上的患者由主管医生决定给予必要的药物控制，同时在充分镇痛的前提下鼓励患者早期下床活动。

1.3 评价指标

对比两组患者术后疼痛情况、肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间、患者舒适度及不良反应发生情况。（1）术后疼痛情况采用VAS评分进行测评[7]，该表由一条0～10 cm，计0～10分，得分越高疼痛越严重。在术后0～2、2～4、4～8、8～12、12～24 h对疼痛程度进行评估;（2）患者舒适度：术后1个月要求患者门诊复查，并填写腹股沟疼痛调查表[8]（Inguinal Pain Questionnaire，IPQ），该表根据疼痛情况从完全不痛到剧烈疼痛分为7个等级（0～6分），同时将疼痛活动对起身站立、站立30 min以上、上下楼梯、驾驶汽车、体育活动的影响进行汇总，若对某项活动有影响则计1分，总分最高12分，得分越高疼痛对患者的活动影响越明显;（3）不良反应：对术后恶性呕吐、尿潴留、嗜睡、皮肤瘙痒等进行记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内不同时点计量资料比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛情况对比

治疗后12 h内观察组疼痛水平均明显较对照组低（P<0.05），12～24 h两组患者疼痛程度相当（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间、舒适度对比

观察组肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间均明显较对照组短，观察组患者舒适度得分明显低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者不良反应发生情况对比

对照组不良反应总发生率为10.00%，明显高于观察组的2.22%（P<0.05）。见表3。

3 讨论

加速康复外科是指在围手术期根据循证医学证据而采取的一系列降低患者心理、生理创伤应激而加快患者康复进程的管理方法[9，10]。该理念的研究开始于上世纪90年代的美国等发达国家，经过几十年的研究已在多个领域得到了广泛的应用[11-13]。腹股沟疝为临床上的常见病及多发病，其主要疗法是采用人工合成网片材料进行无张力疝修补，腹腔镜腹股沟疝修补术为近年来新兴的微创技术，因其对患者创伤小、术后并发症少等原因得到了广泛的应用。近年来多项研究显示加速康复外科理念管理可明显加快腹腔镜腹股沟疝修补术的康复，提高患者舒适度，还可明显缩短患者的住院时间，可大大降低患者的治疗费用，同时也可提高医院的治疗效率。加速康复治疗并非器械或技术的创新而使对现代理疗理念的改变，基层医院对于此类改变尚需要一个过程[14-16]。有研究者认为主要有以下几方面原因[17]：①基层医院学科较为单一，缺乏多学科团队的合作;②基层医务工作者对于加速康复外科理念的认识有待提高，认为自身技术或医院的条件尚达不到加速康复的要求;③患者对于加速康复理念的不认同;④当前国内的医疗环境及医保制度尚不完善，采用加速康复管理容易出现医疗纠纷。

本研究結果显示：治疗后12 h内观察组疼痛水平均明显较对照组低（P<0.05），12～24 h两组患者疼痛程度相当（P>0.05）。疼痛为LIHR术后患者最常见的并发症，术后疼痛可引起焦虑、烦躁等情绪同时对患者睡眠质量可造成较大的影响，不利于其康复[18]。另外部分患者可能因疼痛剧烈而无法进行早期的功能训练而导致下肢深静脉血栓形成等并发症，对患者生活质量造成严重的影响[19]。本研究观察组在术前先对患者进行健康宣教，使其充分认识疼痛，并了解术后疼痛的评估方式，术后根据患者自评结果而给予及时有效的镇痛指导，通过听音乐、交谈等方式分散注意力以提高患者痛阈值，实在无法忍受者则采用口服药物进行镇痛处理从而使患者在术后早期疼痛得到明显的缓解。同时因观察组术后疼痛得到了有效的控制，因而为患者早期下床活动提供先决条件，加速患者康复。术后肛门排气时间为胃肠道功能恢复的一项重要指标，本研究中观察组术后肛门排气时间明显较对照组短，且恶心呕吐等不良反应的发生率明显更低，可能与腹腔镜疝修补术后患者体内乙酰胆碱、多巴胺、组织胺等神经递质外周感受器及呕吐中枢被刺激，而引起胃肠道反应，若在术中使用室温下生理盐水对腹腔进行冲洗可导致血管收缩、肠壁短暂性缺血而引起迷走神经兴奋，增加恶心呕吐的发生率，观察组采用接近人体温度的生理盐水冲洗，可有效避免冷刺激而促进胃肠道蠕动，缩短排气时间，减少胃肠道并发症发生，同时还可有一定程度的缓解疼痛作用，增加患者舒适度，缩短住院时间[20]。

综上所述，加速康复外科理念管理较常规管理可明显缓解基层医院LIHR患者疼痛，缩短肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间，提高患者舒适度。

[参考文献]

[1] Azhar RA，Bochner B，Catto J，et al. Enhanced Recovery after Urological Surgery：A Contemporary Systematic Review of Outcomes，Key Elements，and Research Needs[J]. European Urology，2016，70（1）：176-187.

[2] Paduraru M，Ponchietti L，Casas IM，et al. Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）-The Evidence in Geriatric Emergency Surgery：A Systematic Review[J]. Chirurgia，2017，112（5）：546.

[3] Feldheiser A，Aziz O，Baldini G，et al. Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）for gastrointestinal surgery，part 2：consensus statement for anaesthesia practice[J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2016，60（3）：289-334.

[4] 中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J]. 中华外科杂志，2016，54（6）：413-418.

[5] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）[J]. 浙江医学，2014，52（15）：484-486.

[6] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，陈双. 成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版）[J]. 中华外科杂志，2013，51（1）：4.

[7] 张宇. 视觉模拟评分法对腹股沟疝无张力修补术中患者疼痛的评估[J]. 湖南中医药大学学报，2012，32（8）：37-38.

[8] 何文，黄耿文，阳建怡. 腹腔镜下腹股沟疝修补术后急慢性疼痛的影响因素[J]. 中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2016，10（5）：329-332.

[9] Maa Czak P，Pisarska M，Piotr M，et al. Enhanced Recovery after Bariatric Surgery：Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Obesity Surgery，2017，27（1）：226-235.

[10] Grant MC，Yang D，Wu CL，et al. Impact of Enhanced Recovery After Surgery and Fast Track Surgery Pathways on Healthcare-associated Infections：Results From a Systematic Review and Meta-analysis[J]. Annals of Surgery，2017，265（1）：68.

[11] Xiong J，Peter S，Wei H，et al. Enhanced Recovery After Surgery Program in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy：A PRISMA-Compliant Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Pancreatology，2016，16（3）：S55.

[12] Groot JJA，Ament SMC，Maessen JMC，et al. Enhanced recovery pathways in abdominal gynecologic surgery：a systematic review and meta-analysis[J]. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica，2016，95（4）：382-395.

[13] King AB，Alvis BD，Mcevoy MD. Enhanced recovery after surgery， perioperative medicine， and the perioperative surgical home：current state and future implications for education and training[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2016，29（6）：1.

[14] Lin SJ. Discussion：Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Breast Reconstruction： Enhanced Recovery after Surgery（ERAS）Society Recommendations[J].Plastic & Reconstructive Surgery，2017，139（5）：1072e.

[15] Ding J，Sun B，Song P，et al. The application of enhanced recovery after surgery（ERAS）/fast-track surgery in gastrectomy for gastric cancer：a systematic review and meta-analysis[J]. Oncotarget，2017，8（43）：75699-75711.

[16] Bolshinsky V，Li MH，Ismail H，et al. Multimodal Prehabilitation Programs as a Bundle of Care in Gastrointestinal Cancer Surgery：A Systematic Review[J].Dis Colon Rectum， 2018，61（1）：124-138.

[17] Negro F，Muceli S，Castronovo AM，et al. Multi-channel intramuscular and surface EMG decomposition by convolutive blind source separation[J].J Neural Eng，2016，13（2）：026027.

[18] Farzad H，Arash D，Amirhossein M，et al. Twelve-Year Cardiovascular and Mortality Risk in Relation to Smoking Habits in Type 2 Diabetic and Non-Diabetic Men：Tehran Lipid and Glucose Study[J]. Plos One，2016，11（3）：e0149780.

[19] Huang SW，Wang WT，Lin LF，et al. Association between psychiatric disorders and osteoarthritis：a nationwide longitudinal population-based study[J]. Medicine，2016，95（26）：e4016.

[20] Wang C，Li P，Wu S，et al. The role of fluorine-18 fluorodeoxyglucose PET in prognosis evaluation for stem cell transplantation of lymphoma：a systematic review and meta-analysis[J].Nucl Med Commun，2016，37（4）：338.

（收稿日期：2019-01-22）