血栓弹力图对急性缺血性脑卒中患者复发缺血的预测价值

金冠 马银华 刘义 李宏宇 杨彦昊 毕峰 杨明妍 焦旸

(1吉林省神经精神病医院，吉林 四平 136000；2四平市妇婴医院)

急性缺血性脑卒中具有较高的发病率、致残和致死率。该类患者的治疗多采用抗血小板药物综合治疗，但仍有部分患者经过治疗后，仍复发缺血，影响预后效果。因此在进行治疗的过程中，需选择一种较为有效的方式，准确判断患者的凝血功能，精确预测复发缺血，从而指导治疗。以往临床上多采用凝血功能检测，但临床证实：凝血功能在预测急性缺血性脑卒中患者复发缺血时，准确性不甚满意。近年来，随着医学技术的不断发展，血栓弹力图逐渐应用于急性缺血性脑卒中患者复发缺血的预测中，并取得了较为满意的临床效果〔1～3〕。本文主要探讨一种多通道新型血栓弹力图仪对急性缺血性脑卒中患者复发缺血的预测价值。

1 资料与方法

1.1入选病例标准 纳入标准：①首次发作，符合《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018》〔4〕中的诊断标准，并经影像学检查证实；美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)〔5〕≤20分； ②年龄50～70岁；③近6个月未应用过溶栓、抗凝、抗血小板聚集药物；④临床资料完整。

排除标准：①严重肝肾功能不全；②合并严重感染；③既往有血液系统疾病或凝血功能障碍；④既往脑卒中病史或短暂性脑缺血发作史；⑤近3个月出现活动性出血；⑥中途中断研究者。

1.2一般资料 2016年12月至2017年5月吉林省神经精神病医院160例急性缺血性脑卒中患者，依据是否复发缺血分为实验组(复发缺血事件)和对照组(无复发缺血事件)，每组80例。实验组年龄50～68岁；疾病类型：复发缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、心脑血管手术、心肌梗死、稳定性心绞痛、下肢动脉疾病、血管性死亡分别为22例、17例、3例、11例、16例、9例、2例。对照组年龄51～70岁。两组性别、年龄及神经功能对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.3方法

1.3.1治疗方法 患者均依据《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018》及病情严重程度进行治疗。

1.3.2检查方法 检查仪器：北京乐普医疗科技有限责任公司张辉、肖博发明的一种多通道血栓弹力图仪(专利号：ZL 2013 0693824.2)；北京乐普医疗科技有限责任公司周高英、魏明明、郭彦华等发明的血栓弹力图仪样品测定杯(专利号：ZL 2012 0077263.9)。江苏鸿恩医疗器械有限公司生产的H1204十通道全自动凝血分析仪。

检查方法：初入院时、服药2 w晨起空腹抽取静脉血，进行传统凝血功能及血栓弹力图检测。血栓弹力图检测：采血后置于采血管(3.2%柠檬酸钠和肝素钾)，并于2 h内进行检测。依据患者的实际需要灵活进行通道扩展。

1.4观察指标 凝血功能检测指标：血浆凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和血浆凝血酶时间(TT)。

血栓弹力图检测主要指标：凝血反应时间(R，凝血启动：正常值为5～10 min)、血凝块成形时间(K，血凝块生成速率：正常值为1～3 min)、血凝块形成速率(Angle：正常为53°～72°)、最大振幅(MA，最大纤维蛋白凝块强度：正常值50～70 mm)。

出院后对患者进行为期6个月的电话随访，记录复发性缺血事件发生率，包括复发缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、心脑血管手术、心肌梗死、稳定性心绞痛、下肢动脉疾病(典型：间歇性跛行，爱丁堡跛行问卷筛选〔6〕)或血管性死亡。

1.5统计学处理 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、秩和检验、t检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组凝血功能指标比较 初入院时，两组凝血功能指标无明显差异(P>0.05)；服药2 w后，实验组PT、APTT、TT时间显著短于对照组(P<0.05)，两组FIB水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组凝血功能指标比较

与对照组比较：1)P<0.05

2.2两组血栓弹力图指标比较 初入院时，两组血栓弹力图指标无明显差异(P>0.05)；服药2 w后，实验组K时间显著短于对照组，Angle值显著高于对照组，MA值显著大于对照组(P<0.05)，两组R时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3Logistic回归分析 APTT、K、Angle值、MA值可作为急性缺血性脑卒中患者复发缺血的预测因素。见表4。

表3 两组血栓弹力图指标比较

表4 Logistic回归性分析

3 讨 论

急性缺血性脑卒中因局部脑组织区域血液供应障碍，出现缺血缺氧性坏死病变，导致对应神经功能缺失表现，在抗血小板、保护神经等药物治疗的过程中，部分患者仍会出现复发缺血，据文献报道统计〔7〕，正常情况下国内急性缺血性脑卒中年平均发病率为145.5/10万，复发率为8.47%。据上述流行病学来看，急性缺血性脑卒中患者具有较高的复发率。因此需要在进行治疗的过程中对急性缺血性脑卒中患者的复发缺血指标进行预测。

急性缺血性脑卒中患者在进行抗血小板等治疗过程中，部分患者会逐渐产生血小板抵抗，从而出现复发缺血的临床表现，严重影响患者的病情进展〔8〕。国内外很多学者〔9～11〕已证实：血小板抵抗与心血管患者再发缺血事件相关。以往在临床上多应用凝血功能检测患者的凝血情况，判定是否存在血小板抵抗，但凝血功能指标中PT、FIB和TT的正常值范围较小，在进行检测时极易因其他因素而影响检测结果，故而其特异性较差〔12〕。而血栓弹力图是一种非侵入性诊断仪器，属于新型的反映血液凝固的动态变化，其主要工作原理是：血液标本呈液态时，传感器反映到描图纸上的信号为一条直线；血液开始凝固时，通过运动产生的电流，通过传感器描绘到描图纸上形成特有的数字信号〔13～15〕。它可以协助临床医师对病人凝血状态做出准确的定性和定量预测。目前，临床上应用的血栓弹力图仪主要以两通道检测为主，只有少数四通道，但也只能简单添加通道，无法灵活扩展通道，且检测周期长、操作较为烦琐、劳动强度大、对操作者的要求较高；另外不同机型之间的兼容性较差，无法多机型互联，十分不利于使用。针对这一缺陷，北京乐普医疗科技有限责任公司发明了一种多通道血栓弹力图仪，可根据实际需要灵活扩展通道，还可缩短检测周期，简化操作过程，提高仪器的智能化和集成度，同时可以做到多机型互联、无线互联。

本研究结果表明两组患者在入组前的凝血状况无明显差异，以排除这一影响因素；而经过两周的治疗后，两组凝血功能及血栓弹力图指标均发生明显变化，这一结果证实，两组患者在经过治疗后，凝血状况均有所改善，但较之对照组，实验组更易发生血小板聚集现象，出现血小板抵抗现象。这一结果证实血小板抵抗现象与患者复发缺血具有一定相关性，而凝血功能及血栓弹力图检测均可通过血小板聚集功能预测患者复发缺血，这一结果已通过多年的临床验证证实。本研究中，通过进行Logistic回归性分析探讨各凝血指标及血栓弹力图指标与急性缺血性脑卒中患者复发缺血的危险因素，结果证实：APTT时间、K时间、Angle值、MA值可作为其独立预测因素。这一结果与倪贵华等〔16〕研究结果相一致，且该研究也证实血小板抵抗可作为血管性事件复发的危险因素。本研究也具有一定的缺陷性，诸如：单中心、病例选取范围较为狭窄等，仍需进一步验证。

综上所述，急性缺血性脑卒中患者应用血栓弹力图，可有效预测复发缺血事件的发生，在指导临床治疗中具有重要的意义。