Neurology：颅内静脉窦血栓形成的诊断陷阱

杨中华

作者单位

100070 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，脑血管病中心，神经重症医学科

1 病例1

9岁，男孩，新诊断弥散型Burk itt淋巴瘤。化疗前为了排除中枢神经系统转移进行了神经影像学检查，结果显示脑实质正常。增强MRV显示直窦管腔内充盈缺损，部分阻断血流，因此怀疑脑静脉窦血栓形成。

卒中医师建议抗凝治疗。儿科神经放射专家重新阅片。一般认为，静脉血栓的MRI信号强度与红细胞内血红蛋白氧合和铁氧化有关，血栓急性期在T1加权像呈等信号，T2加权像呈低信号。本例患者在T1和T2加权像上直窦管腔内充盈缺损均呈现等信号（图1A和图1B），并且GRE加权像病灶内无明确的图像浮散（blooming）（图1C）。静脉内图像浮散对诊断血栓形成有意义，有助于确认GRE上脑静脉窦血栓形成的诊断。DWI可见直窦内充盈缺损呈现轻度弥散信号（图1D），这可以见于急性血栓形成和肿瘤脑转移。考虑患者病史，随后进行了全身PET-CT扫描，显示相应区域氟脱氧葡萄糖摄取增加（图1E）。

最终，直窦内的充盈缺损诊断为淋巴瘤转移，而不是静脉窦血栓形成。随后，患者开始接受化疗，未抗凝治疗。

2 病例2

5岁，女孩，诊断为左侧中耳炎和乳突炎，在外院接受输液和抗生素治疗。最初MRI平扫显示左侧乳突炎，左侧乙状窦非闭塞性充盈缺损。因为患者中耳炎和乳突炎，故考虑为乙状窦血栓形成。鼓膜切开和放置鼓膜引流管后，开始给予依诺肝素治疗。出院后持续服用抗生素2周，随后到医院随访脑静脉窦血栓形成。

重阅以前的TOF MRV，发现左侧横窦突然中断（图2A）。可见左侧优势Labbe静脉，并引流到同侧横窦（图2A）。分析认为，MRV显示左侧横窦异常可能为发育不全，而不是血栓形成。随后增强MRV检查显示左侧发育不全的横窦和乙状窦内血流正常，左侧颈静脉较细，乳突后缘可见一个小的硬膜外脓肿，压迫了左侧横窦（图2B和图2C）。

图1 病例1的影像学检查

最终作者认为该患者无静脉窦血栓形成的证据，左侧横窦中断和“闭塞”的原因可能为硬膜外脓肿压迫所致。随后停用依诺肝素。

图2 病例2的影像学检查

图3 病例3的影像学检查

3 病例3

17岁，女性，Li-Fraumeni综合征（一种遗传易感肿瘤综合征）。患者表现为慢性头疼，逐渐加重。增强MRI/MRV诊断为右侧横窦和乙状窦血栓形成，给予依诺肝素治疗。眼科会诊未发现视盘水肿。出院2周后患者头疼加重、复视、眩晕等。

后在医院多学科神经血管中心复诊，重阅患者的神经影像，发现脑实质组织通过硬脑膜的缺损进入到静脉窦形成疝。具体来说就是，颞-枕叶脑回突入至右侧横窦-乙状窦连接处（图3A和3B）。乙状窦中央充盈缺损周围可见环形充盈，除了疝入点以外未见到静脉流出道梗阻（图3A和3B）。因为在血敏感序列中未发现微出血，提示静脉窦内皮未受损（图3C）。以上提示右侧横窦-乙状窦处充盈缺损并非血栓形成，停用依诺肝素。

根据影像学检查、患者头痛史及腰椎穿刺检查显示脑脊液压力正常，最终诊断为慢性头痛，出院按头痛治疗。

文献出处：

KOUZMITCHEVA E，KRISHNAN P，DLAMINI N，et al. Child Neurology：mimics of cerebral sinovenous thrombosis：a pediatric case series[J/OL]. Neurology，2018，91（16）：e1545-e1548. https：//doi.org/10.1212/WNL.0000000000006363.