脑出血急性期患者住院期间压力性损伤发生的危险因素分析

郭军平，刘改芬，鞠奕，赵性泉

压力性损伤，又称压疮、压力性溃疡，是指皮肤和深部软组织的局部损伤，通常位于骨隆突部位，表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛[1-2]。压力性损伤是由强烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力所致。长期卧床患者是压力性损伤的高危人群，不仅对患者及家庭造成长期的心理和经济负担，而且易合并感染等并发症从而进一步延长住院周期，给临床护理工作造成极大负担。急性脑血管病事件具有高致残率和致死率，此前已有相关研究表明年龄、未婚、入院时NIHSS、入院时mRS（3～5分）、糖尿病、入院时血红蛋白和外周血管病史是住院期间缺血性卒中患者压力性损伤的危险因素，但出血性卒中患者压力性损伤危险因素尚待验证。本研究对中国国家卒中登记（China National Stroke Registry，CNSR）研究人群中脑出血急性期患者合并压力性损伤的危险因素进行分析。

1 研究对象与方法

1.1 研究人群 CNSR[3]是一项多中心、前瞻性、连续性的急性脑血管病事件登记研究。该研究收集了2007年9月-2008年8月中国132家医疗机构，覆盖27个省，4个直辖市，发病14 d以内，临床诊断为新发卒中或TIA患者的临床特征、管理和转归的数据。本研究分析人群来自CNSR数据库，分析脑出血急性期患者住院期间发生压力性损伤的相关数据，进行统计分析。

1.2 数据收集 患者基线信息包括：性别、年龄、婚姻状态、高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、周围血管疾病、心房颤动/心房扑动、既往TIA或卒中史、吸烟饮酒史、卒中家族史；首次就诊时NIHSS、mRS、血糖水平、血红蛋白水平和BMI。

终点指标为脑出血急性期患者住院期间发生压力性损伤，分为无压力损伤组和压力损伤组，对患者住院期间压力性损伤的可能影响因素进行单因素和多因素分析。各项指标、危险因素及压力性损伤的定义均遵循CNSR数据库中原有定义[3]。

1.3 统计学方法 统计分析采用SAS 9.3（SAS Institute，Cary，NC），分类变量用构成比表示，单因素分析采用卡方检验分析；连续变量如符合正态分布则采用表示，采用t检验分析，如非正态分布采用中位数和四分位数间距表示，采用非参数检验。多因素分析模型根据最大可能性值和P＜0.05筛选后的变量进行向前逐步回归，采用多因素Logistic回归模型，纳入年龄、性别及单因素分析中P＜0.1的变量，计算各危险因素的OR和95%CI。

2 结果

2.1 脑出血急性期患者的基线信息 在CNSR数据库的21 902例患者中，脑出血急性期患者有3255例住院期间完成了压力性损伤评估，其中无压力性损伤组3224例（99.05%），压力性损伤组31例（0.95%）。无压力性损伤组患者平均年龄为62.1±13.1岁，住院时间中位数为18（11～26）d；压力性损伤组患者平均年龄为65.7±10.0岁，平均住院时间为26（10～36）d。压力损伤组入院时NIHSS、mRS（3～5分）的比例、既往卒中或TIA病史的比例高于无压力损伤组，入院血红蛋白水平低于无压力损伤组，差异有统计学意义（表1）。

2.2 住院患者压力性损伤危险因素评估的多因素分析 在危险因素的多变量分析中，校正因素包括：年龄，性别，婚姻状况，高血压，糖尿病，高脂血症，周围血管病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动/心房扑动，TIA或卒中史，入院时的NIHSS、mRS、血糖、血红蛋白和BMI。结果显示，入院时mRS（3～5分）和入院时血红蛋白（每降低10个单位）是脑出血急性期患者住院期间压力性损伤的独立危险因素。入院时mRS（3～5分）脑出血急性期患者形成压力性损伤风险较mRS＜3分患者高4.41倍，入院时血红蛋白每下降10个单位的脑出血患者相比无血红蛋白下降的脑出血患者形成压力性损伤的风险高出1.36倍（表2）。

3 讨论

脑出血急性期具有致残率和致死率高的特点，住院患者长期卧床容易合并不同程度并发症，本研究主要针对脑出血患者压力性损伤组和无压力性损伤组进行分析，寻找合并压力性损伤风险的危险因素。这项研究的结果表明入院时mRS（3～5分）和入院时血红蛋白（每降低10个单位）是住院期间脑出血患者合并压力性损伤的危险因素。因此在临床护理评估过程中针对mRS分数较高患者和低血红蛋白水平患者进行针对性强化护理，可能有助于减少或消除压力性损伤的形成与发展。以往CNSR研究数据表明年龄（每增加5岁）、未婚、入院时NIHSS（每增加3分）、入院时mRS（3～5分）、糖尿病、入院时血红蛋白（每降低10个单位）和外周血管病史是住院期间缺血性卒中患者压力性损伤的危险因素[4]。针对不同人群进行不同强度的临床护理有助于更好的帮助临床识别具有高风险因素的压力性损伤人群。

本研究结果发现，入院时mRS（3～5分）脑出血急性期患者形成压力性损伤风险较mRS＜3分患者高出4.41倍。由于身体局部组织长期受压，引起局部血流动力学发生改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍，导致局部组织变性、坏死而形成压力性损伤[5]。入院时mRS评分越高，提示脑出血急性期发病后患者的功能残疾程度相对越重，长期卧床时间相对更长，组织处于长期受压的状态从而导致压力性损伤更容易出现，因此针对临床中入院时mRS（3～5分）脑出血急性期患者宜早期采取适当的护理措施，最大程度减少或消失压力性损伤造成的危害。

对于入院时血红蛋白每降低10个单位的脑出血患者，相比没有血红蛋白下降的脑出血患者，形成压力性损伤的风险高出1.36倍。因此，入院后完善血常规检查，定期复查血常规是必要的辅助手段。曾有相关研究表明血清铁蛋白含量与相对血肿水肿体积有关，可以预测脑出血患者的临床结局[6]。血液中血小板浓度较低、血肿位置较深与脑出血预后差相关。基于以上研究，或许可以推测血清铁蛋白下降引起缺铁性贫血，导致血红蛋白下降，可能与脑出血预后不佳相关。有研究表明，住院患者贫血合并压力性损伤的风险明显高于血红蛋白正常者[7-9]，其发生机制可能与血红蛋白水平降低导致携氧能力下降，脑出血患者机体处于凝血活性代偿性升高并继发纤溶活性增强，同时血小板体积增大、新生血小板增多[10]，血液黏滞性则增高，红细胞聚集性增强，血液流动性下降，组织对缺氧耐受程度下降，从而容易形成压力性损伤有关。

表1 无压力性损伤组与压力性损伤组患者的基线信息

表2 脑出血急性期患者住院期间发生压力性损伤的多因素Logistic回归结果分析

入院时mRS和入院时血红蛋白水平分别代表了机体的功能残疾状态和营养状态，根据本研究得出的结论与以往相关研究有吻合，临床中脑出血急性期入院患者完善功能残疾程度评价和血常规检查，动态监测血红蛋白水平及时更新患者身体功能状态，为早期发现压力性损伤危险提供支持和帮助。另外，本研究中未得出的其他相关指标，如BMI、入院时NIHSS、血糖等，也不可忽视。压力性损伤是多种身体状态综合作用下的结局，需全面并有重点的评估脑出血急性期患者状态。

【点睛】本研究利用CNSR数据库，探讨脑出血急性期患者合并压力性损伤的危险因素，证明高mRS评分和低血红蛋白水平是压力损伤的独立危险因素。