螺旋推进法床旁盲插鼻肠管技术在重症患者中的应用研究

李 艳，李 瑞，杨 瑛，彭 琳

（昆明医科大学附属延安医院 1.重症医学科；2.泌尿外科；3.普通外科，云南 昆明 650051）

重症医学是对发生器官功能障碍和（或） 各类急危重症患者进行快速抢救、生命支持和综合治疗的学科，在临床中具有重要的地位。营养支持在重症医学诊治中具有十分关键的作用，其目的在于供给机体所必需的能量和营养，尽可能维持组织器官的功能正常运转[1]。鼻肠管是重症患者常用的肠内营养途径之一，不同插管方法的成功率和临床疗效均不同。为对比观察等待法与螺旋推进法在重症患者鼻肠管盲插中的应用效果，现回顾性分析2015年1月-2017年6月期间我院79例盲插鼻肠管重症患者的临床资料，现报告如下。

资料与方法 一、临床资料 回顾性分析2015年1月-2017年6月期间我科使用床旁鼻肠管盲插技术进行肠内营养支持的79例重症患者的临床资料。按鼻肠管插入方法的不同分为A、B2组，其中A组37例采用观察等待法插管，B组42例采用螺旋推进法插管。患者年龄27～59岁，平均（43.5±5.7）岁。主要临床诊断包括：急性心脑血管病23例，呼吸功能衰竭26例，急性重症胰腺炎9例，颅脑损伤7例、消化道肿瘤13例，心肺复苏术后1例。其中手术治疗62例，非手术治疗17例。

纳入标准：①年龄介于18～60岁之间；②存在进食障碍，符合肠内营养支持指征；③既往无食管或胃部手术史；④急性生理与慢性健康评分（APACHE II） ＞20分；⑤格拉斯哥评分 （GCS）＜8分。

排除标准：①有肠内营养禁忌症（上消化道出血、穿孔、食管静脉曲张、肠梗阻、肠道缺血、急腹症等）；②有红霉素过敏史；③手术患者术后胃肠道正常解剖结构发生变化。

二、插管方法 本研究纳入患者均选用CH10螺旋形鼻肠管X线下可显影，前端23cm盘成2.5圈螺旋，具有记忆功能。置管前准备：禁食6 h以上，置管前静滴乳糖酸红霉素（3mg/kg，100mL生理盐水稀释，20min内滴完），间隔5min后予甲氧氯普胺10mg肌注，10min后开始插管。

A组（观察等待法）：采用45°半卧位，准确测量插管深度（鼻尖—耳垂—剑突，约45～55cm），根据所测长度做好标记一，并在标记一后方50cm处做好标记二。用无菌生理盐水充分润湿鼻肠管和导丝后，将导丝完全插入鼻肠管内，测量插管长度并做好标记，将鼻肠管缓慢插入一侧鼻腔，待管道前端接近喉部时（10～15cm），嘱患者不断进行吞咽动作，随着吞咽动作的节律缓慢将鼻肠管插至胃部。注射器抽吸30mL空气，将其注入鼻肠管内，同时于左上腹听诊是否有气过水声（或注射器回抽胃液，检测pH），明确鼻肠管已到达胃部后，将导丝退出20～25cm，再将鼻肠管继续插入20～25cm，完全撤出导丝，鼻肠管悬空30～40cm固定于耳垂，做好标识。一次插管失败者改用螺旋推进法行二次插管。

B组（螺旋推进法）：首先按A组插管步骤将鼻肠管插至胃部。注射器抽吸300～500mL空气注入胃腔，改右侧卧位，随着患者的呼吸节律缓慢继续推进管道，边旋转边推进，推进至第二标记处后停止，注射器连接鼻肠管并回抽，pH试纸检测回抽液酸碱度（胃液为酸性，肠液为碱性），确定管道进入十二指肠（或空肠）后，彻底拔除导丝，固定鼻肠管，做好标识。插管失败者再次行二次插管。

插管后48h在床旁拍摄X线光片确定管道位置，管道前端通过幽门后为插管成功标志。

三、观察指标 对比2组插管后48h的一次插管成功率（X线光片管道前端通过幽门即为插管成功）、插管并发症情况、二次插管成功率（一次插管失败者均采用螺旋推进法行二次插管）。

四、统计学处理 采用SPSS19.0对2组间数据进行统计分析，采用χ2检验进行计数资料的组间比较，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果 一、一次插管情况 插管后48h床旁X线光片显示，A组16例鼻肠管前端通过幽门，其中11例鼻肠管前端位于十二指肠，5例位于空肠，一次插管成功率43.2%；B组35例鼻肠管前端通过幽门，其中24例鼻肠管前端位于十二指肠，11例位于空肠，一次插管成功率83.3%；B组一次插管成功率显著高于A组，2组间差异具有统计学意义（χ2=13.8173，P=0.0002）

二、一次插管并发症情况 79例鼻肠管均一次性顺利插入胃腔，未发生误入呼吸道或消化道穿孔等严重并发症。鼻粘膜少量出血或（和） 水肿A组10例（27.0%），B组13例（31.0%），2组间差异无统计学意义（χ2=0.1469，P=0.7016），未予特殊处理。

三、二次插管情况 插管失败者A组21例（56.8%），B组7例（16.7%），均采用螺旋推进法行二次插管，并于插管后48h行床旁X线光片，A组21例插管失败者中17例插管成功，二次插管成功率（81.0%），B组7例插管失败者中5例插管成功二次插管成功率（71.4%）；二次插管成功率2组间差异无统计学意义（χ2=0.2828，P=0.5949）。A组第二次插管改用螺旋推进法插管后，二次插管成功率（81.0%） 显著高于一次插管成功率（43.2%） （χ2=7.7676，P=0.0053）；B组二次插管成功率（71.4%） 与一次插管成功率（83.3%） 无显著差异 （χ2=0.0510，P=0.8213）。

讨 论 关于重症患者的营养支持，目前较为公认的观点是在胃肠道解剖与功能允许的条件下，应尽早进行肠内营养，当肠内营养途径无法建立或者能量供应不足时，及时进行肠外营养（或联合应用肠内、肠外营养），加强支持[2]。但对于肠内营养途径的建立，临床仍缺乏规范的执行标准和操作流程，导致部分重症患者营养支持的效果不甚理想，预后不良。临床常用的肠内营养建立途径包括：鼻胃管，鼻肠管，胃造口，肠造口等，其中以鼻肠管最为常用，常见的鼻肠管插入方法有：床旁插管、术中插管、X线引导下插管和胃镜引导下插管等。在X线或胃镜引导下插管具有较高的成功率，但大部分重症患者病情危重，不适宜搬动，而重症医学科并没有常规配置X线或胃镜，往往操作流程复杂、难度大、风险高。床旁插管一般都采用盲插法，相对X线或胃镜引导下插管，床旁盲插法成功率较低，但其在重症患者营养支持中的时效性和可行性具有明显优势。本组79例均采用床旁盲插法导入鼻肠管，所有鼻肠管均一次性顺利插入胃腔，未发生误入呼吸道或消化道穿孔等严重并发症，表明床旁盲插鼻肠管操作便捷且具有较好的安全性。

常见的床旁盲插法包括观察等待法和螺旋推进法。观察等待法是借助胃肠道的蠕动，被动的等待（一般24～48h内） 饲喂管前端前端通过幽门，进入十二指肠或空肠。Powers等[3]报道，24h插管成功率约为33%～70%[3]。螺旋推进法是通过人为操作，主动将饲喂管前端通过幽门，送入十二指肠或空肠。Lv等[4]采用螺旋推进法对127例患者进行了鼻肠管盲插，盲插至十二指肠的成功率约为55.1%，盲插至空肠的成功率约为33.9%，中位插管时间为14min，平均插管次数1.4次，平均插管长度为95.6cm，不良事件发生率26.0%，但无1例严重不良事件发生。本组研究中，A组37例采用观察等待法插管，B组42例采用螺旋推进法插管，插管后48h A组一次插管成功率（43.2%）显著低于B组（83.3%），差异具有统计学意义（P=0.0002）。插管失败者均采用螺旋推进法行二次插管，A、B 2组二次插管成功率无显著差异（81.0%vs.71.4%，P=0.5949）；A组插管失败者改用螺旋推进法插管后，二次插管成功率显著高于一次插管成功率（81.0%vs.43.2%，P=0.0053）。研究结果表明，采用螺旋推进法床旁盲插鼻肠管，可显著提高插管成功率。

据文献报道，使用促胃肠动力的药物和胃内充气法可明显提高鼻肠管插入的成功率[5]。本组79例均在置管前静滴乳糖酸红霉素、肌注甲氧氯普胺，并辅以胃内充气法（注射器抽吸300～500mL空气注入胃腔），2组一次插管成功率均接近于文献报道[3，4]。

结合本组经验，总结螺旋推进法床旁盲插鼻肠管操作要点如下：1.插管前使用促胃肠动力的药物，操作中辅以胃内充气法有助于提高插管成功率。2.插管前应利用无菌生理盐水充分润湿鼻肠管和导丝，激活管道表面的活性润滑剂，减少插管过程中的阻力。3.推进过程力度轻柔，遇阻力时切勿暴力推进，可回退5cm左右并调整方向后再次尝试。4.将鼻肠管由胃腔送入十二指肠过程中应注意检查导丝在管腔内活动度，避免管道盘曲在胃腔内。5.注入空气听诊气过水声判断不清鼻肠管前端位置时，可用注射器回抽，pH试纸检测回抽液酸碱度帮助初步判断[6]。6.插管后48h床旁拍摄X片管道位置不明时，可在管道内注入少量泛影葡胺帮助判断[7]。7.尽早实施肠内营养对重症患者的恢复具有重要意义，故应尽可能提高单次插管成功率，减少肠内营养等待时间[7]。8.观察等待法插管失败的患者可考虑改用螺旋推进法二次插管，以提高插管成功率。

综上，螺旋推进法床旁盲插鼻肠管具有单次插管成功率高、并发生少、肠内营养等待时间短、操作难度小、医疗成本低等优势，是一种安全、有效的鼻肠管插入技术，尤其适用于重症患者的肠内营养支持，值得临床推广应用。