远程监测对不同起搏比例患者心房颤动发生的观察研究

何浪 李支娣 吴巧元 钟诚 孙国建 欣明花 沈法荣

[摘要]目的 通过远程监测观察双腔起搏器术后患者新发心房颤动的情况，并分析心房颤动发生的相关因素。方法人选2016年1月至2019年3月植入具有远程监测功能的双腔起搏器患者98例，所有患者术前未诊断为心房颤动，术后均门诊定期起搏器程控，远程监测系统定期自动传输数据;对所有房性心律失常及起搏比例信息进行分析。结果随访1～36个月，平均（10.21±9.06）月，21例（21.43%）患者检测到心房高频事件（AHRE）≥5分钟心房颤动，其中5例（23.81%）为无症状性心房颤动;所有监测到AHRE事件的患者中，11例（52.38%）≥5分钟AHRE，6例（28.57%）≥1小时AHRE，4例（19.05%）为≥1天AHRE。远程监测系统发现异常事件的时间均早于门诊随访。相关分析显示，年龄较大（RR 1.021;CI 1.000～1.052;P=0.046）及术前诊断病态窦房结综合征患者心房起搏比高（≥40%）RR 1.017;CI 1.001～1.019;P=0.021）均与新发心房颤动呈显著相关。结论起搏器远程监测功能有助于心房颤动的早期识别，尤其无症状性心房颤动;年龄大、病态窦房结综合征伴高心房起搏比例患者更易心房颤动发作。

[关键词]远程监测;双腔起搏器;心房颤动

中图分类号：R541.6 文献标识码：A 文章编号：1009-816x（2019）05-0483-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.033

心房颤动是临床最常见的心律失常，发作时患者可出现心悸、头晕、胸闷等症状，但临床上很多患者没有症状，称为无症状性心房颤动。心房颤动一旦发生，无论是否合并症状，均会增加心力衰竭、栓塞及心肌病等风险[1，2]，因此有效及时地识别心房颤动非常重要。目前双腔起搏器具有诊断和记录心律失常发作功能，但这些数据只有在患者常规诊室随访或不适时主动就诊才能得到。起搏器的远程监测功能可实时、快捷、自动化地传输数据，实现了对心律失常的远程随访。本文拟通过远程监测功能观察不同起搏比例患者心房颤动发生的情况，与传统起搏器随访相比较，从而评价远程监测对无症状心房颤动识别的意义，并分析起搏器术后心房颤动发生与不同起搏比例的相关性。

1 资料與方法

1.1 一般资料：人选2016年1月至2019年3月就诊我院的病态窦房结综合征患者49例及房室传导阻滞患者49例。根据中华医学会指南具有永久性心脏起搏器植入适应证，既往无明确心房颤动发作证据，超声心动图提示左心室射血分数≥50%，纽约心功能分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：目前正口服Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物者;既往有心脏瓣膜病病史;既往有甲状腺功能异常病史。

1.2 方法：所有患者植入具有远程监测功能的双腔起搏器，心房导线植入右心耳，心室导线植入室间隔。术后起搏方式程控为DDD，基础频率60次/min，打开自动模式转换功能，检测频率设置在160次/min，心房感知灵敏度设置在窦性心律p波高度的1/2～1/3。应用起搏器的远程监测功能，记录到所有的起搏器信息包括心房高频事件（atrial high rate episode，AHRE）及其腔内图等均每周定期传输，以邮件形式发送到本院起搏中心;同时术后1、3、6及12个月均常规门诊进行随访，随访内容包括AHRE发作日期，发作次数，每次发作持续时间，记录心房起搏比例和心室起搏比例。心房颤动发生定义为起搏器记录到自动模式转换（auto mode swtich，AMS）发生，并且心房频率≥250次/min且持续时间≥5min的AHRE。记录所有患者的一般资料、合并疾病及起搏器术后用药。

1.3 统计学处理：采用SPSS 23.0版软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料则用百分率表示，组间变量的比较用χ^栓检验。采用多因素COX回归模型分析心房颤动与基础临床资料、起搏AHER事件的相关性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况：98例患者年龄54～79岁，平均（72.51±12.03）岁，随访1～36个月，平均（10.21±9.06）月，男40例，女58例。基本临床特征见表1。2.2随访情况：经远程监测系统监测，21例（21.43%脸测到AHRE≥5分钟心房颤动，其中5例（23.81%）为无症状性心房颤动;所有监测到AHRE事件（271次）的患者中，11例（52.38%）为≥5分钟且<1小时AHRE，6例（28.57%）为≥1小时且<1天AHRE，4例（19.05%）为≥1天AHRE。以上事件均在门诊程控随访时被确认，远程监测系统发现异常事件的时间均早于门诊随访。监测到AHRE事件的21例患者，根据首次提示事件时间，使用Kaplan-Meier法绘制心房颤动发生的时间曲线，发现随着随访时间延长，心房颤动的发生率有增高趋势，见图1。

2.3 心房颤动发生相关因素分析：以起搏器植入适应证、年龄、性别、基础疾病、术后用药、心房起搏比例、心室起搏比例与DDD型为因变量，对起搏器植入术后心房颤动发生使用COX回归模型进行多因素相关性分析。分析结果提示，年龄较大及术前诊断病态窦房结综合征患者组心房起搏比高（≥40%）均与新发心房颤动呈明显相关，见表2。

3 讨论

现代心脏电子装置（cardiac implantable electronicdevices，CIED）具有各种自动诊断功能，包括心律失常的发生、导线完整性及电池状态等。传统随访时代，这些信息只能在患者到门诊程控时才能被读取;而远程监测的出现，使得信息的掌握更为及时。国外数个大型临床试验[3，4]已证实起搏器远程监测系统的临床获益，不仅可以减少患者随访次数，还能及早发现LIED相关事件和临床相关事件，尤其可以早期诊断新发心房颤动，从而及时进行治疗和干预;其传输成功率高达97.9%。

心房颤动在起搏器观察到的不良事件中是最常见的一种心律失常，且相当一部分为无症状心房颤动，而心房颤动的发生将增加临床上脑卒中及死亡风险。戴研等[5]研究观察到，远程监测系统中心房颤动发生率22.9%（141/615），141例中新发心房颤动58例;邱□等[6]研究发现，远程随访中心房颤动发生率为27.0%，其中新发心房颤动率13.5%。本研究观察到新发心房颤动发生率21.42%，考虑与人组患者年龄较大有关。TRUST研究结果证实，家庭监测系统是安全的，能有效减少院内随访并且具有早期检测功能[7]。本研究中远程监测系统监测到心房颤动事件，在后续门诊随访中均被明确，证实了远程随访与常规门诊随访一样有效安全，且发现事件时间早于常规门诊随访，从而可以对心房颤动进行早期临床干预。

多中心随机对照DANPACE研究观察分析了心室起搏比例与心房颤动之间的相关性，得到了阴性结果[8];Silberbauer等[9]的研究发现心室起搏比例增高并没有增加心房颤动负荷。本研究观察到房室传导阻滞患者相对窦房结功能障碍者心房颤动发生率低，与以往研究一致。目前对于心房起搏对心房颤动发生的影响仍有争议。一方面，传统的右心耳起搏导致了非生理性的电传导顺序，使得左心房收缩延迟、左房压力增高，从而可能增加发生心房颤动风险[10]。但与此同时，心房起搏通过抑制房性期前收缩及期前收缩后的长间隙、降低心房不应期离散度，从而起到了预防心房颤动发生的作用。本研究发现，病态窦房结综合征患者高比例心房起搏、年龄較大患者更容易发生心房颤动。有文献报道房间隔起搏、Bachmann氏束附近起搏通过改善心房电传导、提高左右房的同步性，可以降低心房颤动发生率[11]。本研究中病态窦房结综合征心房起搏比例高的患者心房颤动发生率高，考虑与所选人组患者心房导线均植入右心耳有关。

综上所述，本研究观察到起搏器术后远程监测随访有助于及早发现心房颤动事件，尤其是无症状性心房颤动，进行早期干预，从而尽可能降低心功能影响和栓塞风险。但本研究为单中心小样本研究，且为回顾性分析，患者的人选、随访可能存在偏倚，有待于更大样本量的前瞻性研究以进-步指导临床。

参考文献

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[5]戴研，杨杰孚，周玉杰.家庭监测系统在双腔起搏器植入患者中的多中心注册研究[J].中国循环杂志，2013，28（1）：29-32.

[6]邱□，项美香，王建安.家庭远程监测系统在心脏植入型电子器械中的应用[J].中华心血管病杂志，2016，44（1）：55-59.

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[9]Silberbauer J，Veasey RA，Freemantle N，et al.The relationship betweenhigh-frequency right ventricular pacing and paroxysmal atrial fibrillationburden[J].Europace，2009，11（11）：1456-1461.

[10]薛奇，张萍，李学斌.双腔起搏器术后心房颤动发生情况及相关因素分析[J].中华心脏与心律电子杂志，2014，2（1）：46-49

[11]Hemllda J S，Kubala M，Lescure FX，et al.Atrial septal pacing to pre-vent atrial fibrillation in patients with sinus node dysfunction：results of arandomized controlled study[J].Am Heart J，2004，148（2）：312-317.

（收稿日期：2019-4-19）

基金项目：浙江省医药卫生计划项目（编号：2016KYB252）

作者单位：310013 浙江绿城心血管病医院心内科

作者简介：何浪（1978-），副主任医师