双能X线前臂骨密度测定对女性类风湿关节炎患者骨质疏松的诊断价值探讨

孟艳芳，张克非，张文辉，陈家佳，钟意，漆翔宇

（贵州省遵义市第一人民医院风湿免疫科，贵州 遵义563000）

类风湿关节炎是一种主要累及关节滑膜的慢性非特异性炎症性疾病，临床可出现多个关节的疼痛、僵硬，甚至畸形等。临床调查显示，类风湿关节炎容易出现继发性骨质疏松，增加患者发生脆性骨折的风险，进一步加重患者的关节病变［1］。双能X线检测骨密度是了解患者骨量、诊断骨质疏松的重要手段。临床主要通过检测腰椎、髋部骨密度评估患者骨质疏松的严重程度［2］。然而，对于类风湿关节炎的患者，由于关节局部的炎症反应，影响骨密度检测结果的准确性。前臂骨密度是常用的外周骨密度检测方法。近年来的研究表明，前臂骨密度检测可用于评估骨质疏松的严重程度，增加前臂骨密度的检测可减少骨质疏松的漏诊率［3］。本研究探讨双能X线前臂骨密度测定对女性类风湿关节炎患者骨质疏松的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2017年12月本院收治的女性类风湿关节炎患者118例。患者年龄41～87岁，平均年龄为（55.71±13.41）岁，体重 指 数（BMI）为19～28 kg/m2，平 均BMI为（24.58±3.02）kg/m2。12例患者有脆性骨折史，其中3例为上肢骨折，3例为下肢骨折，2例为腰椎压缩性骨折，2例为髋部骨折，1例为肋骨骨折，1例为肩关节骨折。

1.2 纳入和排除标准 参照中华医学会风湿病学分会发布的《类风湿关节炎诊断及治疗指南》［4］进行诊断。所有患者均有明确的类风湿关节炎病史。同时排除已经接受过维生素D、双膦酸盐类药物等相关抗骨质疏松治疗，影响本研究骨密度检测结果的患者；排除胃肠切除术后、合并恶性肿瘤、肝炎的严重消耗性疾病等影响营养状态疾病的患者；排除合并其他代谢性疾病以及应用肝素、抗癫痫药物等影响骨矿代谢的患者；排除相关临床资料缺失，影响本研究统计学分析的患者。

1.3 方法 所有患者均接受骨密度测定。其中前臂骨密度测定采用Lunar Prodigy Osteo Sys EXA-3000骨密度仪进行测定，测定部位为非优势侧前臂远端1/3处。第2腰椎（L2）至第4腰椎（L4）和左侧髋骨骨密度采用Norland XR-800骨密度仪进行测定。骨质疏松参照中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南（讨论稿）》进行诊断。采用1998年WHO颁布的骨质疏松症诊断标准：T≥-1.0为正常，-2.5＜T＜-1.0为骨量减少，T≤-2.5为骨质疏松，骨质疏松伴有脆性骨折（非暴力性骨折）为严重骨质疏松。所有患者均采集外周静脉血行抗环胍氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）检测，采用酶联免疫吸附测定法。本研究所有检测方法和步骤均严格按照相关仪器和试剂说明书进行操作。

1.4 观察指标 分析女性类风湿关节炎患者的骨密度测定结果；以L2～L4和（或）左侧髋骨密度T值＜1.0为中轴骨密度异常标准，比较中轴骨密度正常和中轴骨密度异常患者的各项相关资料（年龄、BMI、前臂骨密度和BMC、T积分值）；比较前臂骨密度正常和前臂骨密度异常患者的各项相关资料（年龄、病程、BMI、腰椎骨密度、左髋骨密度）；比较不同病程、不同抗体检测结果类风湿关节炎患者的骨密度检测结果；分析前臂骨密度检测结果和L2～L4以及左侧髋骨密度检测结果的相关性；采用受试者工作特征曲线（ROC）分析前臂骨密度诊断骨质疏松的价值。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验，相关性分析采用Pearson相关分析；应用ROC曲线分析双能X线前臂骨密度测定对不同部位骨质疏松的预测价值，同时计算曲线下面积（area under the curve，AUC），确定临界值，计算灵敏度、特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 女性类风湿关节炎不同部位骨密度的检测结果 腰椎骨折、髋部骨折及前臂远端骨折是3种主要骨质疏松性骨折类型，女性类风湿关节炎上述三部位骨密度测定结果见表1。根据中轴骨密度测定结果，女性类风湿关节炎骨密度异常率为84.75%（100/118）；根据腰椎骨密度测定结果，女性类风湿关节炎骨密度异常率为63.56%（75/118）；根据左髋部骨密度测定结果，女性类风湿关节炎骨密度异常率为81.36%（96/118）；根据前臂骨密度测定结果，女性类风湿关节炎骨密度异常率为75.42%（89/118），见表2。

表1 女性类风湿关节炎不同部位骨密度的检测结果（xˉ±s）

表2 不同部位骨密度检测结果诊断骨密度异常的构成情况

左髋部前臂骨质疏松严重骨质疏松骨密度正常骨量减少骨质疏松严重骨质疏松骨密度正常骨量减少骨质疏松严重骨质疏松23 12 22 47 37 12 29 36 41 12 19.49 10.17 18.64 39.83 31.36 10.17 24.58 30.51 34.75 10.17检测部位 诊断 n 构成比（%）

2.2 骨密度测定正常和异常患者相关资料的比较 女性类风湿关节炎中轴骨密度异常患者的年龄、前臂骨密度、T积分值与中轴骨密度正常患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；腰椎骨密度异常患者的年龄、前臂骨密度、T积分值与腰椎骨密度正常患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；左髋部骨密度异常患者的年龄、前臂骨密度、T积分值与左髋部骨密度正常患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 骨密度测定正常和异常患者相关资料的比较（±s）

表3 骨密度测定正常和异常患者相关资料的比较（±s）

注：与中轴骨密度正常比较，1）P＜0.05；与腰椎骨密度正常比较，2）P＜0.05；与左髋部骨密度正常比较，3）P＜0.05

组别中轴骨密度正常中轴骨密度异常腰椎骨密度正常腰椎骨密度异常左髋部骨密度正常左髋部骨密度异常n 18 100 43 75 22 96年龄（岁）46.58±11.95 57.51±13.491）50.83±13.76 59.02±12.972）47.36±11.51 58.06±13.593）BMI（kg/m2）23.81±3.96 23.17±3.39 23.75±3.52 23.01±3.37 23.85±3.61 23.08±3.31前臂骨密度（g/cm2）0.44±0.06 0.34±0.141）0.44±0.01 0.31±0.122）0.43±0.07 0.33±0.123）T积分值-0.71±0.89-2.56±1.841）-0.97±1.27-3.06±1.692）-0.83±0.89-2.64±1.853）

2.3 女性类风湿关节炎患者前臂骨密度正常和异常患者相关资料的比较 女性类风湿关节炎前臂骨密度异常患者的年龄、病程、腰椎骨密度和左髋骨密度与前臂骨密度正常患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 女性类风湿关节炎患者前臂骨密度正常和异常患者相关资料的比较（±s）

表4 女性类风湿关节炎患者前臂骨密度正常和异常患者相关资料的比较（±s）

注：和前臂骨密度正常比较，1）P＜0.05

组别前臂骨密度正常前臂骨密度异常n 29 89年龄（岁）51.26±11.95 57.31±13.891）病程（月）144.73±173.41 84.41±96.251）BMI（kg/m2）23.68±3.69 23.08±3.36腰椎骨密度（g/cm2）1.07±0.19 0.94±0.171）左髋骨密度（g/cm2）0.85±0.15 0.72±0.141）

2.4 不同病程、抗体检测结果女性类风湿关节炎患者前臂骨密度异常率的比较 早期类风湿关节炎（病程≤12个月）患者的前臂骨密度为（0.35±0.13）g/cm2，显著高于确诊类风湿关节炎（病程＞12个月）患者（0.22±0.13）g/cm2（P＜0.05）；抗CCP抗体阳性患者的前臂骨密度为（0.21±0.12）g/cm2，显著低于抗CCP抗体阴性患者（0.33±0.14）g/cm2（P＜0.05）。

2.5 前臂骨密度与腰椎、左髋部骨密度测定结果的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，前臂骨密度测定结果与腰椎、左髋骨骨密度测定结果均呈正相关（r=0.531、0.599，P＜0.05）。

2.6 前臂骨密度诊断骨质疏松的价值 ROC分析结果显示，女性类风湿关节炎前臂骨密度结果诊断腰椎骨质疏松和骨量减少的ROC曲线下面积 分 别 为0.769（95%C I：0.701～0.854）和0.839（95%C I：0.779～0.899），而最佳T值分别为-2.65（灵敏度为69.9%，特异度为78.1%）和-2.31（灵敏度为89.2%，特异度为74.8%）；前臂骨密度诊断左髋骨质疏松和骨量减少的ROC曲线下面积分别为0.769（95%C I：0.661～0.810）和0.801（95%CI：0.741～0.859），而最佳T值分别为-2.49（灵敏度为73.9%，特异度为71.1%）和-2.44（灵敏度为80.2%，特异度为83.1%）。

3 讨论

类风湿关节炎患者由于炎症反应等以及服用糖皮质激素等药物，容易继发骨质疏松症。研究表明，类风湿性关节炎患者发生骨质疏松症的比例高达一半左右［4］。女性类风湿关节炎患者，尤其是围绝经期患者，发生骨质疏松的风险更高。研究表明，年龄、体重指数及类风湿关节炎疾病活跃程度是女性类风湿关节炎患者骨密度的影响因素［5］。腕部、双手关节等是类风湿关节炎骨质疏松常见的受累部位，因此，上肢骨密度的变化是评估本病严重程度的重要依据［6］。临床研究显示，处于绝经年龄、类风湿关节炎活动期等均可加速患者骨量的减少，促进骨质疏松症的进展［7］。腰椎、髋部骨密度测定是诊断骨质疏松症的主要标准，然而，中老年人群腰椎、髋关节局部多有硬化、韧带或者椎间盘钙化等表现，可能影响骨密度检测的准确性，同时不同部位骨量流失的差异也可影响骨密度的检测结果，进而影响骨质疏松症的诊断［8］。目前，双能X线测定腰椎和髋部骨密度是行业内广泛接受的评价骨质疏松与骨折风险的金标准［9］。随着我国老龄化进程的加速，各种骨质及关节疾病如骨质增生，脊柱、髋关节硬化，前后纵韧带钙化以及椎间盘钙化等发病率越来越高，由于上述疾病的影响，导致人体局部骨量流失程度不一，灵敏、特异的骨密度检测方法可有效反映上述疾病患者的骨密度破坏及骨量流失状况。近年来，临床采用的前臂远端双能X线法测定骨密度由于其操作简单、灵敏度高、准确度好、辐射剂量少、经济实惠、携带及使用便捷等优势，应用越来越广［10］。本文探讨女性类风湿关节炎患者应用双能X线测定前臂骨密度对骨质疏松的诊断价值及影响因素。

双能X线法可测量骨质疏松症并预示骨折风险。对于类风湿关节炎患者，前臂远端是骨量流失及骨质疏松检出的高敏部位。绝大部分类风湿关节炎会累及手关节，正常情况下，手关节的骨量流失随年龄增长出现规律性变化，受其他影响因素较少，因此，检测前臂骨密度更有利于发现类风湿关节炎骨密度和骨矿含量的变化，且可避免骨质增生、异位钙化对骨密度检测结果的影响，提高诊断结果的准确性［11］。本文患者前臂骨密度检测的准确度较高，与文献相符。研究表明，单纯以中轴骨密度作为诊断骨质疏松症的诊断依据并不全面，还应联合症状、体征等临床资料作出综合评估［12］。在本研究中，既往有脆性骨折病史的患者12例，其中一半的患者为上肢或者下肢的骨折，这说明类风湿关节炎四肢脆性骨折十分常见。

在本研究中，女性类风湿关节炎患者前臂骨密度和腰椎、髋骨骨密度测定结果均呈正相关，这说明前臂骨密度的测定结果可在一定程度上反映患者全身骨密度情况，可作为诊断骨质疏松症的依据之一。研究表明，前臂骨密度可作为女性结缔组织病合并骨质疏松的辅助诊断指标［13］。本文ROC曲线结果表明，前臂骨密度诊断腰椎、左髋部骨质疏松、骨量减少的ROC曲线下面积均较高，说明前臂骨密度可较好地反映腰椎、左髋部骨密度的情况，对骨质疏松症有良好的诊断价值。另外，前臂骨密度对骨质疏松的检出率较髋部、腰椎骨密度的检出率更高，联合不同部位骨密度测定有利于减少骨质疏松的漏诊率。最值得一提的是，类风湿关节炎骨质疏松患者抗CCP抗体阳性率显著升高，其原因可能与抗CCP抗体浓度升高对破骨细胞的分化有刺激作用，促进骨丢失的发生相关。因此，临床应高度关注高滴度抗CCP抗体阳性的女类风湿关节炎患者的骨侵蚀与骨质疏松症状。

综上所述，前臂骨密度检测可作为女性类风湿关节炎患者骨质疏松的筛查指标。但鉴于研究时限短、单一研究中心、研究病例单一（风湿性关节炎患者）、病例数量较少、病例用药方案复杂等限制，本研究结论的科学性尚待进一步的扩大样本、随机、多中心临床研究证实。