调神抑痛法针刺联合重复经颅磁刺激对脑梗死后中枢神经痛的疗效分析

乔慧子，闫瑾

（阜阳职业技术学院医学护理学院，安徽 阜阳236000）

中枢神经痛是脑梗死患者常见的后遗症，是指继发于脑梗死的中枢神经系统病变或功能失调所致的疼痛，对患者的神经功能、睡眠质量和生活质量均可产生极为严重的影响。据统计，脑梗死后中枢神经痛的发病率约为1%～12%，多发生于脑干和丘脑部位，与脑梗死的病灶部位有紧密关联，中枢神经痛多发生于脑梗死后1～6个月，需积极采取高效的治疗措施［1］。常用药物对脑梗死后中枢神经痛患者的综合治疗效果不佳［2］。近年来中西医结合疗法在脑梗死后康复治疗中的作用逐渐得到认可，重复经颅磁刺激（rTMS）是脑梗死患者康复期的常用疗法，可减轻中枢神经损伤，改善神经功能和认知功能［3］，临床治疗脑梗死合并中枢神经痛有确切疗效。调神抑痛法针刺是中医治疗脑梗死后中枢神经痛的常用疗法，具有调神通络、活血止痛的功效［4-6］。本研究采取调神抑痛法针刺联合rTMS治疗脑梗死后中枢神经痛取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择阜阳市人民医院2017年2月至2018年3月收治的脑梗死后中枢神经痛患者80例为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，各40例。对照组男23例，女17例，年龄49～82岁，平均（70.41±6.98）岁；脑梗死病程2周～8个月，平均（3.55±0.88）个月；脑梗死合并中枢神经痛病程1～9 d，平均（4.20±1.00）d；疼痛程度分布：重度［视觉模拟量表（VAS）评分≥8分］16例，中度（VAS评分4～7分）24例；治疗方法：动静脉溶栓+抗血小板治疗29例，机械取栓+抗血小板治疗11例。观察组男24例，女16例，年龄49～80岁，平均（70.09±6.87）岁；脑梗死病程2周～8个月，平均（3.51±0.84）个月；脑梗死合并中枢神经痛病程1～9 d，平均（4.16±0.93）d；疼痛程度分布：重度18例，中度22例；治疗方法：动静脉溶栓+抗血小板治疗27例，机械取栓+抗血小板治疗13例。2组临床资料经对比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 纳入标准 （1）符合脑梗死后中枢神经痛的诊断标准［7］，即脑梗死病史，疼痛部位与中枢神经系统病灶相符；疼痛发生在脑梗死发生时或发生后，存在与病灶相符的感觉障碍，神经影像学检查显示存在相关的血管性病灶；（2）意识清醒；（3）对本研究知情且签署同意书。

1.3 排除标准 （1）合并其它可能原因所致的疼痛，如创伤、其它组织损伤等；（2）复诊患者；（3）无症状性脑梗死、短暂性脑缺血发作患者；（4）合并造血系统、肝肾系统、心血管系统等疾病者；（5）罹患恶性肿瘤者；（6）存在其它类型急性脑梗死相关并发症者，如脑梗死后吞咽障碍、脑梗死后抑郁等。

1.4 方法 2组患者均给予加巴喷丁胶囊和普瑞巴林胶囊口服，其中加巴喷丁胶囊（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H20040527），0.1 g/次，日3次；普瑞巴林胶囊（重庆赛维药业有限公司，国药准字H20130064），75 mg/次，日2次，均以2周为1个疗程，持续治疗4个疗程。

对照组在上述口服用药的同时均给予rTMS治疗，选取磁刺激治疗仪（德国TUR Stimutur 601），最大磁场强度、线圈直径分别为1.4 T、9 cm，将健侧第一躯体皮质运动区作为刺激区域，将线圈水平放置于刺激区域，刺激强度为最大强度的60%，刺激频率设置为1 Hz，每天刺激500次，均以2周为1个疗程，持续治疗4个疗程。

观察组在对照组的基础上同时给予调神抑痛法针刺治疗，具体操作：（1）头针：选取百会穴至前顶穴间的所有穴位即百会外斜下45°，用1.5寸毫针进针至骨膜；承灵穴至正营穴连线之间的所有穴位即承灵穴前外斜下45°、长1.5寸，遵循自上而下、自后向前的顺序沿皮实施针刺治疗，进针约1.5寸，每穴每次采用大幅度提插捻转行针15 s，提醒患者治疗期间尽量活动相应患侧肢体，每天上下午各1次；（2）体针：选取患侧外关、曲池、足三里、臂臑、四强、涌泉和双侧风池穴，针刺得气，采用提插捻转手法，每穴每次行针15 s，留针时间为30 min，头体针针刺手法为平补平泻法，每天上下午各针刺1次，上午针刺病灶侧，下午针刺健侧；（3）腕踝针：参照文献［8］选穴并进针，进针朝向近心端，进针方向与皮肤呈15°夹角，针身沿着纵行直线向上浅表缓慢刺入，进针长度约为1.2～1.4寸，以针下松软无酸胀或疼痛感为宜，每次行针15 s，每天上下午各1次。均以2周为1个疗程，持续治疗4个疗程。

1.5 观察指标 （1）对比不同时刻疼痛程度和睡眠质量，均于治疗前、2个疗程后、治疗后评定，其中疼痛程度采用视觉模拟量表（VAS）由患者本人根据其疼痛感程度进行评价，理论评分范围为0～10分，评分越接近10分认为疼痛感越激烈；睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评定［9］，包括入睡时间、睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率等共7个维度，理论评分范围为0～21分，评分越接近21分认为睡眠质量越差；（2）检测血清中枢神经特异蛋白（S100β）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平变化，分别于治疗前后采用真空抗凝管抽取外周静脉血5 ml，3 500 r/min离心10 min，取上清液采用免疫层析法、酶联免疫吸附法检测血清S100β、NSE水平，所用试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司（S100β检测试剂盒生产批号：170105A；NSE检测试剂盒生产批号：161208B）；（3）对比疗效：参照文献［10］拟定，将治疗后患者中枢神经痛消失、PSQI减分率≥95%者记为痊愈；将治疗后患者中枢神经痛显著减轻，VAS评分≤3分，PSQI减分率≥75%且＜95%者记为显效；将治疗后患者中枢神经痛减轻，VAS评分≤3分，PSQI减分率≥30%且＜75%者记为有效；将治疗后患者中枢神经痛无减轻甚或加重，PSQI减分率＜30%者记为无效。痊愈率、显效率与有效率之和记为总有效率；其中PSQI减分率=（治疗前PSQI评分-治疗后PSQI评分）/治疗前PSQI评分×100%；（4）不良反应。

1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用重复测量方差分析、L S D-t检验、独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者在不同时刻疼痛程度和睡眠质量比较 VAS、PSQI评分组间、时间、交互作用对比差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组2个疗程后、治疗后VAS、PSQI评分均低于对照组（P＜0.05）；2组患者2个疗程后和治疗后评分均显著低于治疗前（P＜0.05），治疗后评分均显著低于同组2个疗程后（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者在不同时刻疼痛程度和睡眠质量比较（±s）

表1 2组患者在不同时刻疼痛程度和睡眠质量比较（±s）

注：与对照组比较，1）P＜0.05；与同组治疗前比较，2）P＜0.05；与同组2个疗程后比较，3）P＜0.05

组别观察组对照组n 40 40时间治疗前2个疗程后治疗后治疗前2个疗程后治疗后VAS 6.85±1.01 3.416±0.661）2）1.466±0.411）2）3）6.796±1.03 4.850±0.782）2.890±0.502）3）PSQI 14.36±1.25 8.076±1.011）2）5.416±0.781）2）3）14.40±1.22 10.20±1.152）7.890±1.022）3）

2.2 2组患者血清S100β、NSE水平变化比较 治疗前，2组患者间血清S100β、NSE水平比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者血清S100β、NSE水平均显著低于同组治疗前（P＜0.05）；观察组血清S100β、NSE水平均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后血清S100β、NSE水平变化统计对比（±s）

表2 治疗前后血清S100β、NSE水平变化统计对比（±s）

注：与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05

组别对照组观察组n 40 40 S100β（pg/ml）治疗前153.97±23.97 154.62±25.80治疗后86.71±13.091）51.25±10.041）2）142.89±21.97 143.39±22.80 NSE（pg/ml）治疗前 治疗后46.97±8.151）16.83±3.201）2）

2.3 2组患者疗效比较 观察组与对照组疗效分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 疗效统计对比

2.4 安全性统计对比 观察组恶心、头晕各2例，乏力、针刺部位疼痛各1例；对照组恶心、头晕、乏力、嗜睡各1例。观察组和对照组不良反应发生率分别为15.00%（6/40）、10.00%（4/40），差异无统计学意义（校正χ2=0.114，P=0.735）。

3 讨论

目前人们对脑梗死后中枢神经痛的发生机制认识尚浅，其中丘脑外脑干、豆状核、延髓等部位组织损害均可引起中枢神经疼痛，且丘脑部位组织病理改变也是引起中枢神经痛的重要原因。国内外关于该病的发生机制报道有中枢敏化、中枢失衡、脱抑制、脊髓丘脑束功能改变等假说，均有证据表明与脑梗死后中枢神经痛的发生密切相关［11-12］。加巴喷丁和普瑞巴林胶囊均是此类患者的常用药，虽有一定作用，但综合效果不佳。rTMS可对损伤的脑组织产生刺激促使其修复，效果确切［13］。本研究在西医疗法的基础上联合中医疗法，以期为此类患者提供一种高效、可行的治疗方案。

本研究结果显示，观察组2个疗程后、治疗后VAS、PSQI评分均低于对照组（P＜0.05），且2组VAS、PSQI评分均随着时间的延长逐渐显著下降，可知对脑梗死后中枢神经痛患者在常规药物治疗的基础上联用调神抑痛法针刺与rTMS治疗可显著减轻其疼痛感，改善其睡眠质量；在疗效对比结果中显示，观察组明显优于对照组，可知调神抑痛法针刺联合rTMS、常规药物治疗的效果明显优于单纯rTMS、常规药物治疗者。rTMS可促进受损的神经元及颅内组织的自我修复，改善局部脑代谢，并且还可增强各功能区大脑皮质之间的网络功能，对患者神经功能和认知功能的改善作用确切。结合相关报道，分析rTMS对脑梗死后中枢神经痛患者的治疗作用机制可能为：抑制中枢神经系统细胞凋亡，促进其修复和功能好转，减轻脑梗死所致的中枢神经损伤，因此可减轻疼痛感，改善睡眠质量［14］。调神通络法针刺将头针、体针和腕踝针为刺激点，对上述多种相关穴位交替刺激，可促使经脉气血通畅。头针选取百会穴至前顶穴及局部相关穴位可调畅神机，确保头部穴位气血通畅，在既往的研究中还证实头针可改善脑梗死恢复期患者的脑血流和认知功能，有助于加速疾病康复；体针选取患侧外关、曲池、足三里和双侧风池等穴位可确保人体经穴及奇穴均可得到针刺治疗，以增强通络活血、行气化瘀、止痛安神之效；腕踝针所选穴位与人体经脉的原络穴和五输穴紧密相关，不仅可发挥镇痛作用，还可调和阴阳、调节五脏六腑功能、益气活血。由此可知，将调神抑痛法针刺与rTMS、常规药物联合应用对临床症状的控制作用更佳，疗效也更理想。

S100β和NSE均是脑梗死患者中常见的脑组织损伤标志物，其中S100β属于中枢神经特异性蛋白，在脑缺血损伤和再灌注损伤病变过程中均可引起并不断加重脑水肿，血脑屏障通透性增加，因而局部的S100β蛋白被大量释放入血液中，导致血清S100β的浓度增加［15］；NSE属于神经元及神经内分泌细胞分泌的酸性蛋白酶，在中枢神经系统损伤患者中其水平异常升高，且与损伤程度、预后均有密切关系［16］。因此，在脑梗死后中枢神经痛患者治疗期间应注重监测血清S100β、NSE水平。本研究结果显示，调神抑痛法针刺和rTMS均可降低2种因子水平，分析其中原因为：调神抑痛法针刺可改善脑梗死后中枢神经痛患者的局部微循环状态，减轻脑组织损伤和脑水肿，控制S100β蛋白向血液中的释放和神经元、神经内分泌细胞NSE的分泌；rTMS可刺激损伤脑组织的自我修复，因而S100β、NSE的合成和分泌均减少。由此可知，调神抑痛法针刺联合rTMS可显著降低脑梗死后中枢神经痛患者的血清S100β、NSE水平。在本研究安全性对比结果中显示，2组安全性相近，可知联用调神抑痛法针刺并不会明显增多不良反应。

综上所述，建议在脑梗死后中枢神经痛患者中采用调神抑痛法针刺联合rTMS治疗，不仅可减轻疼痛感，改善睡眠质量，且疗效理想，还可显著控制血清S100β、NSE水平，安全可靠，值得推广。