罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻在剖宫产术中的临床应用效果观察

陈伟，戴泽平

（皖南医学院弋矶山医院麻醉科，安徽 芜湖241001）

随着我国二胎政策的推行，高龄产妇、疤痕子宫产妇以及高危产妇逐渐增多，对产科麻醉提出了新的挑战［1］。剖宫产术是处理高危妊娠、异常分娩、拯救孕妇和围生儿生命的有效手段，合理选择剖宫产术指征，可降低孕产妇和围生儿的死亡率［2］。相关文献显示，生育政策调整后采用剖宫产术的比例从政策实施前的45.8%下降到实施后的40.8%，虽然我国产妇采用剖宫产术分娩的人群比例在降低，但高龄产妇以及妊娠合并症的增加，导致有医学指征的剖宫产术比例增加，其中有剖宫产手术史发生的比例最高，且其变化也最明显［3］，这也对麻醉提出了更高的要求。在剖宫产手术过程中麻醉方式和麻醉药物的选择可能会影响剖宫产术的顺利进行，相关案例显示剖宫产术麻醉效果较差会显著影响产妇和新生儿的身心健康，威胁其生命安全［4-5］。目前临床在用腰麻行剖宫产手术过程中采用罗哌卡因麻醉的案例逐渐增多，其与布比卡因相比较，具有一定的优势［6］，但是经过相关研究发现，单纯采用罗哌卡因麻醉时，不同的浓度会使麻醉起效、麻醉镇痛效果存在较大的差异，同时可能影响产妇的术后康复［7-8］。随着医疗技术水平的提升，临床上出现采用罗哌卡因复合舒芬太尼麻醉的案例，其麻醉效果较佳［9］，但是相关研究较少。为了探究罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻在剖宫产术中的应用效果，进而推广使用，提升产妇的满意度，本文对120例剖宫产术进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2019年1月在腰麻下行剖宫产术的产妇120例为研究对象，按照随机数字法将其分为研究组和对照组，各60例，其中对照组产妇单纯给予罗哌卡因，研究组产妇给予罗哌卡因复合舒芬太尼。研究组年龄22～35岁，平均年龄（29.1±4.2）岁，孕周（37.2±2.6）周，体重指数（26.7±2.3）kg/m2，手术时间（67.2±4.6）min；对照组年龄22～36岁，平均年龄（28.4±3.5）岁，孕周（36.8±3.3）周，体重指数（25.9±2.6）kg/m2，手术时间（70.2±5.3）min。2组产妇一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有产妇均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅱ级；满足剖宫产术指征或因社会因素选择剖宫产术；单胎妊娠；能够配合医生的治疗；既往无特殊疾病史；无局麻药过敏史。排除标准：有椎管内麻醉禁忌证的产妇；妊娠合并高血压、糖尿病的产妇；胎盘早剥、前置胎盘的产妇；有药物过敏史的产妇；理解能力较差、心理异常，不能配合医生进行相应治疗的产妇。

1.3 方法 产妇入室均开放静脉通道，监测血压、心率、血氧饱和度，取右侧卧位在L3-L4行腰麻穿刺，脑脊液回流证实穿刺成功，对照组产妇给予1%盐酸罗哌卡因注射液（耐乐品，瑞典AstraZeneca公司生产，进口药品注册证号：H20140763）1.5 ml+10%葡萄糖溶液稀释至3 ml蛛网膜下腔给药。研究组产妇在对照组基础上加入舒芬太尼（湖北宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字：H20054172）5μg+10%葡萄糖溶液稀释至3 ml蛛网膜下腔给药，药物注射后产妇平卧位，垫高右臀，整个剖宫产手术过程中采用面罩给氧，麻醉后时刻观察产妇的血压和心率，当产妇的收缩压小于90 mmHg或者是当产妇血压下降程度大于30%时应当及时加快补液，并给予一定的血管活性药物，手术结束后协助产妇取平卧位。

1.4 观察指标

1.4.1 手术麻醉效果［10-11］优：整个手术过程中产妇肌松效果好，手术可以顺利完成，同时产妇机体无显著的不良反应发生；良：整个手术过程中产妇出现不同程度的牵拉反应，但是产妇可控制地配合医生完成手术；差：整个手术过程中产妇身体明显不适，需要补充镇静剂和镇痛剂方可完成手术，产妇机体有强烈的不良反应发生。

1.4.2 记录2组产妇的药物起效时间、痛觉恢复时间、运动恢复时间 药物起效时间：采用温度觉评定法，从腰麻药物推注结束开始至温觉阻滞平面出现为止，记录此段时间为其起效时间。痛觉恢复时间：痛觉平面固定后，开始计时至切口开始出现疼痛的时间，记录为痛觉恢复时间。运动恢复时间：改良Bromage评分［12］恢复至0分的时间。

1.4.3 血流动力学指标 统计2组产妇入室血压，麻醉后3、5、10、15、30 min的血压、心率情况。

1.4.4 新生儿Apgar评分 记录新生儿出生后1、3、5 min的Apgar评分。8～10分证明新生儿正常，4～7分证明新生儿有轻度窒息，0～3分证明新生儿有重度窒息。

1.4.5 麻醉后并发症发生情况统计 2组产妇低血压、寒战以及恶心呕吐等并发症的发生例数，计算并发症的发生率，发生率=并发症例数/总例数×100%。

1.4.6 术后24 h QoR-40量表评分 QoR-40量表分为5个方面，包括情绪状态（9项）、身体舒适度（12项）、心理支持（7项）、自理能力（5项）和疼痛（7项），共40项，每项评分分5个级别，总分最低40分，最高200分，分数越高恢复质量越好［13］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇麻醉效果情况比较 研究组产妇的麻醉效果优、良、差分别为47、10、3例，优良率为95.0%（57/60）；对照组产妇的麻醉效果优、良、差分别为30、14、16例，优良率为73.3%（44/60），差异有统计学意义（χ2=6.537，P＜0.05）。

2.2 2组产妇药物起效时间、痛觉恢复时间以及运动恢复时间情况比较 研究组产妇药物起效时间显著短于对照组产妇（P＜0.05），而痛觉恢复时间以及运动恢复时间明显长于对照组产妇（P＜0.05），见表1。

表1 2组产妇药物起效时间、痛觉恢复时间以及运动恢复时间情况比较（x±s）

2.3 麻醉前后2组产妇血流动力学指标比较 2组产妇麻醉前血流动力学指标（血压、心率）相比差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉5 min后研究组与对照组麻醉后相同时间点比较差异有统计学意义（P＜0.05），研究组血流动力学指标麻醉后更加稳定，见表2。

表2 2组产妇麻醉前后血流动力学指标比较（x±s）

2.4 2组新生儿Apgar评分比较 研究组和对照组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2组新生儿Apgar评分比较［n（%）］

2.5 2组产妇并发症发生情况比较 麻醉后对照组产妇发生低血压14例，寒战9例，恶心呕吐16例，并发症发生率为65.0%（39/60）；研究组产妇发生低血压3例，寒战1例，恶心呕吐5例，并发症发生率为15.0%（9/60），差异有统计学意义（χ2=7.854，P＜0.05）。

2.6 2组产妇QoR-40量表评分比较 研究组产妇术后24 h QoR-40量表评分均高于对照组产妇（P＜0.05），见表4。

表4 2组产妇QoR-40量表评分对比（分，¯x±s）

3 讨论

剖宫产术是临床上常见分娩方式之一，剖宫产手术决定了母婴的安危，要求在短时间内将胎儿分娩出，麻醉的控制对手术成功起到十分重要的作用，剖宫产手术麻醉已成为社会和医疗界关注的焦点。腰麻作为椎管内麻醉的其中一种方式在剖宫产手术中应用广泛，其麻醉效果较为确切，但是在腰麻过程中给予不同药物，其麻醉效果可能存在一定的差异。目前剖宫产术腰麻主要用药为布比卡因和罗哌卡因，罗哌卡因与布比卡因临床应用均具有良好的安全性，相关研究表明罗哌卡因起效及持续时间虽较布比卡因差，但不良反应发生较少［14］，且罗哌卡因对血流动力学干扰较轻，感觉平面阻滞和运动阻滞维持时间短，故有助于恢复［15］。

罗哌卡因是单一对映结构体（S形）长效酰胺类局麻药，其作用机制与其它局麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导，是一种具有感觉、运动阻滞分离特点的局麻药，也存在潜在的神经毒性，可能与细胞凋亡有关［16］。舒芬太尼为脂溶性较高的阿片类药物，对于脊髓、脑等神经组织具有较高的亲和力，注射于蛛网膜下腔之后能够经脊髓后角对阿片受体直接作用。单独使用罗哌卡因可能会有镇痛效果以及肌松效果不佳的缺陷，两者联合使用后，可发挥协同作用，使镇痛效果增强，减少术中牵拉的不适反应［17］，进而提升产妇围术期舒适度。当然，为了提升联合使用时的安全性和有效性，罗哌卡因的使用浓度以及舒芬太尼的使用剂量可能需要进一步的验证，与此同时相关文献也有布比卡因复合舒芬太尼在剖宫产术中应用的报道［18］，但是罗哌卡因复合舒芬太尼与布比卡因复合舒芬太尼之间的对比性研究报道较少，今后可进一步探讨。根据本研究结果显示，腰麻采用罗哌卡因复合舒芬太尼的用药方式既能够使麻醉起效时间加快又能一定程度延长麻醉镇痛时间，规避了单独使用罗哌卡因的缺点，麻醉效果较好；与此同时，联合使用后产妇的血流动力学指标更加平稳、相关并发症更少、产妇术后恢复质量更高，值得临床借鉴使用。然而在本研究中仍然存在样本数量较少，研究不够透彻等问题，今后可进行大样本分析、探究。本研究中观察的痛觉恢复时间以及运动恢复时间和贺艳兰等［19］研究结果有差异，可能是其与本研究使用了不同的麻醉方式、药物浓度以及运动恢复评分所致；本研究中监测的血流动力学指标与陈晓林［20］研究结果有差异，可能是纳入产妇标准不同；本研究中观察产妇术后24 h QoR-40量表评分在其他相似研究中未出现，这项指标对观察产妇术后恢复质量有重要参考价值。

综上所述，在剖宫产手术麻醉过程中应用罗哌卡因复合舒芬太尼麻醉可以提高产妇的麻醉效果及术后的恢复质量，同时血流动力学指标更加平稳，值得在临床上进一步推广应用。