心肺复苏后阵发性交感神经过度兴奋1 例报告

吕健 王举波 权瑜 巩守平

阵发性交感神经过度兴奋（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是获得性脑损伤后较少见的一种并发症，常与不良预后相关，主要表现为阵发性、同时发生的发热、心动过速、血压升高、呼吸急促、发汗、躁动、肌张力障碍。目前对其机制尚无统一认识，诊断标准和命名也颇多争议，且无公认的治疗方案[1]。近年来，关于PSH 的报告渐多，大多数发生在创伤性脑损伤后，心肺复苏后发生的PSH 罕见[2-3]，我们收治 1 例，报告如下。

1 资料

患者，男，15 岁，汉族。因“脾切除术后 20 余日、间断抽搐 7 d”于 2018 年 7 月 8 日由外院转入我科。20 余日前骑摩托车摔伤，当时无意识障碍，腹部CT 示脾破裂，颅脑CT 未见异常，在当地医院行脾切除术，术中输血2000 mL，术后转入重症监护室，当晚出现呼吸心跳骤停、意识不清，经心肺复苏抢救40 min 后呼吸、心跳恢复。清醒后四肢活动正常，但言语含混不清。近1 周反复出现阵发性四肢抽搐伴意识不清，无大小便失禁，每次持续20~30 min，抗癫痫药物治疗无效，遂来我院。既往体健，否认癫痫、精神疾病史，否认吸烟、嗜酒或药瘾史。体检：体温38.8℃，脉搏92 次/分，呼吸 15 次/分，血压 130 mmHg/70 mmHg。意识清楚，精神差，烦躁，痛苦面容，可发声，无法语言交流，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈抵抗。腹软，左侧腹壁手术切口瘢痕，愈合良好。四肢刺痛时屈曲，肌张力高，双足内翻，双侧霍夫曼征和巴氏征阴性。血常规示血红蛋白 126 g/L（正常值 131～172 g/L），白细胞 22.95×109/L（正常值 4.0×109/L～10.0×109/L），中性粒细胞占 83.74%（正常值 50%～70%），红细胞 3.95×1012/L（正常值 4.09×1012/L～5.74×1012/L），血小板 1000×109/L（正常值 100×109/L～300×109/L）。凝血功能正常。尿常规示白细胞数增多。尿培养提示肺炎克雷伯杆菌。头颅CT（图1）示双侧基底节区低密度灶，颅内未见出血；颅脑MRI（图1）示双侧豆状核、尾状核对称性稍长 T1长 T2信号，FLAIR 呈高信号，DWI 信号未见明显增高；胼胝体压部可见斑片状FLAIR 高信号，DWI 呈略高信号，ADC 图信号未见明显减低。胸部CT 未见异常；腹部CT 示脾切除术后状态。入院后给予抗生素治疗泌尿系感染；因脾切除后血小板增多，口服阿司匹林（100 mg，1次/日）和羟基脲（500 mg，2 次/日）；严密监测生命体征、加强呼吸道管理、物理降温、鼻饲。

入院后发作频繁，表现为反复阵发性肌张力增高、四肢强直痉挛、高热（体温可达 39.5℃）、心率增快（130～140次/min）、呼吸增快（20～30 次/min）、血压增高（收缩压 130～150 mmHg）、瞳孔散大、大汗淋漓，伴大声喊叫，但意识模糊，无大小便失禁。声、光、碰触皮肤、体位变化、吸痰、排便皆可诱发发作。每次发作持续10～40 min，每日累积发作时间达 10～15 h，抗癫痫药物（丙戊酸钠注射液，400 mg，静脉持续泵入，12 h 1 次）无效。24h 动态脑电图未见癫痫样放电。遂诊断为PSH。给予地西泮静脉持续泵入，同时口服溴隐亭（起始量 2.5 mg/d，逐步增至 5 mg/次，3 次/日），见肌张力降低，发作次数略减少。7 月17 日开始口服盐酸普萘洛尔（起始剂量 5 mg，8 h 1 次，逐步增至 5 mg，6 h 1 次）；逐步减停地西泮，代以口服氯硝西泮（2 mg，12 h 1 次）。发作仍频繁，加用口服加巴喷丁（起始量 0.3 g，1 次/日，逐步加量至 0.3 g，6 h 1 次）无效，遂逐步减停。7 月 27 日口服盐酸吗啡片（2.5 mg/次，8 h 1 次），发作次数减少，发作时呼吸较前平稳，不再出现发热，但出现血压下降，减少普萘洛尔和吗啡用量，发作次数却又增加，遂加用可乐定缓释贴片（2 贴/次，每 5 d 更换 1 次），整体方案调整为“普萘洛尔（5 mg，1 次/日）+可乐定（2 贴/次，每 5 d 更换 1 次）+吗啡（2.5 mg，12 h 1 次）+氯硝西泮（2 mg，12 h 1 次）+溴隐亭（3.75 mg，8 h 1 次）”，发作次数和发作持续时间均显著减少，且发作时神志清楚，体温正常，无大声喊叫，但仍有四肢强直、瞳孔散大、心率增快，偶有大汗。8 月15 日将普萘洛尔调整为“7.5 mg-7.5 mg-5 mg-5 mg，口服，6 h 1次”，发作次数进一步减少，持续时间进一步缩短。至8 月底，每日发作4～5 次，多在夜间，每次持续时间不超过5 min，表现为四肢肌张力增高，但按摩或改变体位即可缓解，不再出现大汗，可通过睁、闭眼表达意愿，有时会叫“妈妈”。2018 年 9 月 5 日转回当地医院，继续应用“吗啡（2.5 mg，12 h 1 次）+普萘洛尔（7.5 mg，12 h 1 次）+氯硝安定（2 mg，12 h 1 次）+可乐定（2 贴/次，每 5 d 更换 1 次）+溴隐亭（3.75 mg，12 h 1 次）+阿司匹林（50 mg，1 次/日）+羟基脲（250 mg，2 次/日）”，电话随访。半月后每日发作 2～3 次，每次持续2～3 min，仅表现为右下肢强直，抚触或语言安抚即可缓解，可以语言交流，但吐字不清。自2018 年10 月完全无发作，药物逐步减停，至2019 年4 月减至：普萘洛尔，2.5 mg，1 次/日；氯硝安定，0.3 mg，1 次/日；羟基脲，125 mg，1 次/日。目前神志清楚，精神状态良好，吐字虽欠清晰，但不影响语言交流，右侧肢体肌张力略高，需轮椅，生活基本自理，双足痉挛畸形继续康复训练。

图1 影像学检查见双侧基底节区病灶。A：头颅CT 见双侧基底节区低密度灶；B-D：颅脑MRI 见双侧豆状核、尾状核对称性稍长T1（B）长T2 信号（C），DWI 信号（D）未见明显增高

2 讨论

首 例 PSH 见 于 1954 年 PENFIELD 的 报 道[4-5]。PSH 被定义为 “一种见于重度获得性脑损伤的部分幸存者中、阵发性、同时出现短暂的交感神经（心率增快、血压增高、呼吸频率增快、体温升高、出汗）和运动（姿势）功能亢进的综合征”。现应用最多的是 2004 年 BLACKMAN 等提出的PSH 标准[4]，包括：①体温≥38.5℃；②心率≥130 次/min；③呼吸频率≥20 次/min；④收缩压≥140 mmHg；⑤躁动；⑥出汗；⑦肌张力障碍（如僵硬或去脑强直）。诊断PSH 一般需要出现以上7 项中的5 项，且至少每天发作1 次，持续3 日并排除其他疾病。本文病例符合上述标准。2014年，BAGULEY 等推出了 PSH-AM（PSH-assessment measure）这一诊断工具[1，5]，包括两部分，即 clinical features scale（CFS）和 diagnosis likelihood tool（DLT），前者用于评估交感神经功能过度兴奋和肌张力障碍的存在及其程度，后者用于评估 PSH 存在的可能性。本例 CFS 总计 14 分，DLT 总计 11分，PSH-AM 总分 25（＞17），PSH 诊断成立。命名和诊断标准的不统一曾经给PSH 的早期诊治及其评价带来了困难，PSH-AM 使PSH 的诊断标准化和量化，值得推广。

PSH 的病因包括创伤、肿瘤、脑积水、缺氧、蛛网膜下腔出血、脂肪栓塞、感染等。PERKES 分析 349 例 PSH 病人，79.4%发生在创伤性脑损伤后，9.7%见于缺氧，5.4%见于脑血管病[4]。但有学者认为，缺氧性脑损伤更易引起PSH[6]。有资料显示儿童PSH 中继发于重度缺氧性脑损伤者是创伤性脑损伤的2 倍[1]。本例PSH 发生在心肺复苏后，英文文献中仅见2 例[2-3]，国内尚未见专门报告。影像学研究迄今尚未发现与PSH 相关的特异性脑损伤区域，本例呈双侧对称性基底节区损害（图1），呼吸心跳骤停及复苏过程中的脑缺血-再灌注损伤是其病理基础。

PSH 的治疗主要是对症治疗，包括：消除诱发因素、减少过多的交感输出、预防其他器官系统受损[1]。尚无标准的治疗方案，文献中常推荐的药物有非选择性β 受体阻滞剂（如普萘洛尔）、α2 受体激动剂（如可乐定）、阿片受体激动剂（如吗啡）、多巴胺受体激动剂（如溴隐亭）、GABA 受体激动剂（如巴氯芬、加巴喷丁、苯二氮艹卓类）、赖氨酸受体拮抗剂（如丹曲林）等[1]，常需联合用药。本例在物理降温、预防并发症的基础上，联合应用溴隐亭、普萘洛尔、吗啡、可乐定贴片、氯硝安定，效果满意。吗啡和普萘洛尔是PSH治疗方案的核心； 溴隐亭对中枢性高热和肌张力障碍有效；氯硝安定可通过镇静作用减少PSH 发作。可乐定单用效果不佳，本例因普萘洛尔对患者血压影响较大，故采取较小剂量普萘洛尔联合可乐定缓释贴片，以策安全。有文献报道加巴喷丁对PSH 有效，但本例应用加巴喷丁无效。