床旁重症超声在新生儿科的应用进展

郜 燕 ，张 娴 （通讯作者）

（1石屏县人民医院儿科 云南 红河州 652200）

（2昆明医科大学第二附属医院儿科 云南 昆明 650101）

超声是利用人体对超声波的反射从而进行观察的检查技术，20世纪40年代最早将超声波技术应用于医学领域。超声具有无辐射、无创、实时动态、操作简单、价格低廉、可多次重复检查等优点。因此超声技术现广泛应用于临床。随着超声技术的发展，传统的超声诊断技术已不能满足临床要求，床旁重症超声应运而生。床旁超声已成为发达国家急诊和重症监护医师必备的专业技能。我国在国外的发展基础上，结合多脏器、多学科，扩展了重症超声的多维度。自2008年北京协和医院重症医学科刘大为教授将重症超声引进中国起，重症超声目前在成人重症医学领域中发展迅速。2013年5月中国重症超声研究组在成都成立，2016年形成“中国重症超声专家共识”，制定了规范化、流程化的方案[1]。目前重症超声技术已涉及心脏、血管、肺、肾脏、神经系统、消化系统、肌肉组织、躯体腔隙等几乎全身各个部位。成人重症超声针对不同的临床情况已经制定了一系列流程化方案，如心肺复苏时的目标导向超声生命支持评估（FEEL）流程[2]，呼吸困难病因筛查的床旁肺部超声检查（BLUE）流程和改良BLUE流程[3-4]，休克的快速超声休克评估（RUSH）流程等[5]。2018年形成“重症超声临床应用技术规范”，提高了重症超声的临床应用方法和流程，并有利于培训、推广重症超声技术[6]。

重症超声不同于传统的诊断超声，重症超声是重症医学理论指导下，运用超声技术针对重症患者，问题导向的多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段，其实施者和影像结果解读者均为重症医学的专业医生[1]。随着重症超声的理念与技术发展，在重症患者救治中的推广与实践，越来越多的实践反馈与数据分析都表明，重症超声在重症医学领域突显了其实时、动态、无创及可视性的优势，在重症病人的诊疗过程中，尤其是呼吸、循环不稳定的患者，发挥了重要的作用。

儿科患者，尤其儿科及新生儿重症患者，是一个特殊的群体，有人群的共性，也有其独特性，心肺功能代偿差，其他器官功能易快速受累，总体病情变化迅速，有创监测建立困难等，由儿科医生操作、以病情为导向、改善预后为目的的床旁重症超声无疑是一个非常好的工具，与儿科及新生儿重症理论深度结合，实现重症患儿精准化的治疗目标。

我国儿科床旁重症超声技术尤其是在新生儿中的应用尚处于起步阶段。随着新生儿重症监护技术（NICU）的迅速发展，早产儿、低出生体重儿及其他危重新生儿日益增多，危重新生儿的抢救成功率和存活率不断提高，从而也促使了重症超声在新生儿领域中的应用和发展。新生儿床旁重症超声主要包含颅脑、心脏、肺部及血流动力学四个方面，利用重症超声技术整合各脏器功能综合判断病情走向可以帮助新生儿科医生及早发现呼吸、循环功能的改变，及时充分准确的评估病因，从而从病因学、解剖学、血流动力学等角度多维度地帮助指导疾病的诊断及治疗。

1 新生儿重症超声发展现状

1.1 国外发展现状

美国自20世纪70年代末最早将超声技术应用于新生儿领域，其中新生儿颅内超声及心脏彩超发展最为迅速、成熟，肺部超声发展相对较滞后。但目前国外新生儿超声仍局限于各个脏器，未进行系统整合分析应用。

新生儿床旁颅脑超声以其没有辐射暴露，也不需要镇静、相对便宜、床旁、便捷的优势，成为评估新生儿脑形态和病理学的重要诊断工具[7]。Intrapiromkul， J[8]等研究表明：颅脑超声不仅成本低、无辐射、可床边评估，而且对III级早产儿颅脑出血具有高度的敏感性和特异性，因此颅脑超声应作为疑似颅内出血的早产儿脑损伤评估的首选成像。韩国Yoon，Hye-Kyung[9]等人研究表示：虽然头颅MRI是中枢神经系统异常的最佳检查方式，但颅脑超声已经广泛用于早产儿的筛查，尤其是采用系统方法后可有效筛查先天性脑结构的异常。2014年6月美国医学超声学会（AIUM）发布了胎儿和新生儿的神经超声检查指南[10]，从而规范指导检查医师对新生儿进行颅内超声检查。

在新生儿肺部超声方面美国、欧洲等国家的新生儿肺部超声发展较好。美国Biasucci，Daniele G[11]等人报告显示：由于肺部超声无辐射、可实时动态监测、成本低、床旁便捷等优势，适用于病情危重、不稳定的成人和儿童患者。

功能性超声心动图正在新生儿病房中快速发展，可用于诊断动脉导管未闭、肺动脉高压、心脏功能评估、血流动力学评估、心包积液和心脏压塞的识别，可以床旁为危重患儿做出临床决策[12]。因此全球许多国家越来越重视功能性超声心动图在新生儿病房中的应用。2006年加拿大首次引入有针对性的新生儿超声心动图，在加拿大新生儿NICU中被广泛应用，而且已有许多机构可以提供相应培训[13]。2011年7月，美国超声心动图学会和欧洲小组以共识声明的形式发布了指导新生儿靶向超声心动图（TNECHO）临床实践范围和培训要求的指南[14]。在澳大利亚，90%的新生儿重症监护病房（NICU）实施医疗点功能性新生儿超声心动图（fnECHO），澳大利亚超声医学学会为fnECHO提供培训证书[15]。2016年7月欧洲儿科研究学会（ESPR）、欧洲新生儿科学会（ESN）共同发布了欧洲新生儿超声心动图检查建议[16]，使新生儿心脏结构及血流动力学检查更加规范化，并从功能性超声向重症超声延伸。

1.2 国内发展现状

新生儿颅脑超声起步于20世纪80年代初，以周丛乐教授为首的团队利用国外淘汰的超声机开始对新生儿进行筛查。由于其无创、无辐射、简单、易行、便宜、可动态监测等优势，在新生儿颅内出血、缺氧缺血性脑损伤、早产儿脑白质损伤、颅内感染、脑发育评价等方面均得到广泛应用。2012年4月中国医师协会新生儿专业委员会发布了新生儿缺氧缺血性脑病超声诊断建议[17]。周珠影[18]等人对426例新生儿颅脑超声结果分析显示新生儿颅内病变的严重程度可与临床表现不相符，而头颅超声可早期发现颅内病变，从而及时治疗以减少神经系统后遗症的发生。杨慧慧[19]等研究表明早产儿脑室周围-脑室内出血的早期筛查和病情随访首选床旁颅脑超声检查。霍亚玲[20]等人研究显示颅脑超声可动态观察HIE患儿脑血流变化、了解脑灌注、脑血流调节功能，从而为HIE患儿的临床治疗和预后的评价提供重要依据。李静[21]等人研究指出颅脑超声可动态观察新生儿胼胝体及小脑蚓部的发育情况，可清晰显示其大小、结构和形状，从而综合评价新生儿脑发育水平，为早期临床治疗提供可靠依据。陆俊秀[22]等人在颅脑超声对新生儿脑白质损伤诊断价值的Meta分析中指出颅脑超声是早产儿脑白质损伤诊断的首选方法。多项研究显示新生儿颅脑超声可在早期发现微小病变并可床旁动态观察及判断预后，成为新生儿颅脑疾病的重要检查手段。

我国新生儿肺部超声尚处在起步阶段。以前肺部疾病检查多依赖于胸部X线和CT，超声被认为是肺部疾病诊断的“禁区”，但随着超声技术的不断发展，肺部超声越来越多用于新生儿肺部疾病的诊断和鉴别诊断。为推广肺部超声在我国新生儿领域中的应用，现已形成新生儿肺脏疾病超声诊断指南[23]。王慧等[24]对44例NRDS患儿进行肺脏超声评分（LUS）显示LUS与胸部X线分级呈正相关，肺部超声可准确评估NRDS的病变程度。肖甜甜等[25]研究44例新生儿肺炎肺部超声声像显示，床旁肺部超声对新生儿肺炎的诊断敏感性高、特异性强。周梦洁等[26]对44例新生儿重症肺炎合并呼吸衰竭患儿的肺超检查结果分析示，肺部超声对此类患儿肺实变的部位及范围评估具有重要诊断价值。牛慧敏等[27]对120例行肺部超声、胸部X线、胸部透射三种检查的突发性气胸新生儿研究表明，肺部超声与胸部X线的诊断准确率、敏感性、特异性无统计学差异。因此肺部超声诊断准确率高，敏感性比胸部透射高，成为新生儿肺部疾病筛查、呼吸功能治疗调整依据的“新宠”。

我国新生儿床旁心脏彩超主要用于新生儿心脏结构与功能评估、肺动脉高压诊断、血流动力学评估等方面。杜文华[28]、林洲[29]研究均表明超声心动图在新生儿心脏结构及功能评估方面有重要应用价值。徐守红[30]对新生儿持续肺动脉高压的超声心动图分析显示超声心动图可早期诊断PPHN，由于其无创、便捷并可反复检查，是PPHN诊治的重要检查方法。李骁等[31]人对33例存在肺动脉高压的新生儿超声心动图结果分析显示超声心动图可以用于新生儿肺动脉高压的诊断、分类、治疗、判断病情轻重及预后。对于血流动力学在重症中的应用尚需进一步研究。

国内新生儿床旁超声已得到广泛应用，但仍局限于个别脏器，未进行整合。2018年1月吕国荣教授出版了《急重症超声诊断学》，是国内第一本急重症超声教科书，使超声技术与重症思维整合，从而对危机生命的急重症疾病作出快速诊断及治疗。

2 亟待解决的问题

新生儿病情危重、病情变化快，随着NICU技术的成熟，危重新生儿越来越多，这类患儿不易搬动，故CT、MRI等需搬离病房的检查不易实现，且床旁X线及CT检查具有放射性损伤，MRI具有潜在听力损伤导致广泛应用可能带来远期问题。而床旁重症超声技术具有操作简单、无放射性、经济实惠、可实时动态观察病情、经过培训在基层医院也可广泛推广等优点，应在新生儿中广泛应用。目前成人重症超声技术已逐渐发展成熟，可基于成人的经验模式作为指导逐步开展新生儿重症超声技术，并推广至基层医务工作人员，进一步规范基层诊断行为。

床旁重症超声在新生儿中的应用也存在局限性。首先，因新生儿不易配合，操作较成人更为困难；其次，超声在新生儿领域作为新兴学科，新生儿生理与成人不同，尚需探索较为成熟的流程；第三，新生儿颅脑、肺脏超声已发展较成熟，但血流动力学及多脏器联合超声评估体系尚未建立，且目前尚无专业、同质化的新生儿重症超声培训，需进一步改进和规范操作流程和评价体系。

综上所述，新生儿床旁重症超声具有广泛及光明的前景，对改善危重新生儿预后、可重复多次动态检查及减少操作损伤等具有积极意义，应大力推广并建立新生儿多脏器联合超声评估体系，加强培训使新生儿重症超声技术在基层医院得到广泛推广应用。