胸腔镜下小儿纵隔支气管囊肿手术治疗临床体会

陈君如，吴 骏，杨仕武，李文娟，曹 辛

（昆明医科大学附属儿童医院/昆明市儿童医院 心胸外科，云南 昆明 650228）

先天性支气管囊肿（congenital bronchial cyst CBC）是一种由胚胎发育障碍引起的先天性疾病，为呼吸系统最常见的先天性病变[1]。支气管是从索状组织演变成中空的管状结构，如胚胎发育停滞，不能使索状结构形成贯通的管状结构，远端腔内的分泌物不能排除，积聚膨胀形成囊肿。我院在2015年6月-2017年7月对收治的12 例患儿行胸腔镜下支气管囊肿切除术，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

资料与方法一、一般资料 本组12 例患儿中，男8例，女4例；年龄9月～10岁，平均（4.21±3.89）岁，体质量8.5～27kg，平均（13.3±9.28）kg。患儿均有反复呼吸道感染病史，术前均予胸部CT 增强扫描提示纵隔内圆形或类圆形软组织密度影，无分叶，增强扫描无强化，CT 值20-75HU。

二、手术方法 10 例患儿均在全麻下单肺通气胸腔镜纵隔支气管囊肿切除术，手术采用3 孔法，胸腔镜观察孔选择腋中线第7 或8 肋间，置入5mm Trocar；辅助操作孔根据病变部位而定，胸腔镜探查胸腔找到肿物，以电钩、吸引器等相结合、钝、锐性分离，粘连紧密时可用“花生米”推压以协助显露，直至将肿物完整摘除。

结果10 例患儿顺利经胸腔镜下手术。2 例中转开胸，均为术前反复肺炎，胸膜粘连，中转开胸后顺利切除肿物。 胸腔镜手术时间30～120min，平均70min。出血5～20mL，平均10mL。无手术死亡。术后留置胸腔引流管2～3d。术后住院天数5～10d，平均7d。所有手术患儿均治愈出院，病理结果确诊支气管源性囊肿，术后随访1～12月，无复发。

讨论支气管囊肿是胚胎发育过程中原始前肠上皮与气管支气管树分离、游走到其他部位发育成的囊肿，常见于气道周围，也可移行到肺组织内以及胸腔内的任何部位，但以气管和隆突周围最常见[2]。因发育阶段不同，病变可发生在不同部位。本病根据病变部位分为纵隔型、肺内型和异位型。文献报道纵隔型占多数[3]。本病在病灶小、未产生压迫及感染症状时，一般不易被发现，本组患儿均是由呼吸道感染胸片检查异常进一步CT 检查时发现。

手术切除是本病有效的治疗方式，一旦确诊应尽早手术。具有一定的操作空间是实施胸腔镜手术的必要前提，由于儿童骨性胸廓的限制，胸腔镜手术只能使肺萎陷来获得操作空间。本组患儿采用单腔管单肺通气麻醉，配合低压低流量CO2（4～6） mmHg 压力实现肺的塌陷，虽然术前麻醉准备时间长，但无需人工气胸，为手术创造尽可能大的操作空间，缩短了手术操作时间，而且术中可以起到气道隔离作用。胸腔镜下暴露纵隔囊肿往往较开胸手术创伤小；减少深部组织的观察障碍且具有放大作用；缩小手术切口，加速术后恢复。Rodgers[4]认为，年龄＜6月或体质量＜8kg 的婴幼儿胸腔狭小、呼吸频率较快，术中肺不易萎陷，难以获得足够的胸膜视窗而造成手术野显露不良，从而不推荐对婴儿施行VATS。

儿童胸腔镜手术在我国尚未普及，主要是由于儿童胸腔内空间有限，器械操作受限，而且易受CO2气胸影响导致高碳酸血症、pH 值下降、血氧饱和度下降等麻醉不耐受情况，需要术者及麻醉师拥有丰富的操作经验及熟悉的知识，并且需要一定数量的病例积累和较长的学习曲线。我们开展此手术前，已经积累了一定数量的胸腔镜下纵隔肿瘤、肺活检，膈疝膈肌及食道裂孔疝修补，脓胸冲洗及开胸支气管囊肿切除手术的经验。我们体会要开展此项手术，应具备以下4 方面条件：⑴准确的术前影像学资料选取合适病例；⑵清晰的胸腔镜设备及适合儿童的胸腔镜器械；⑶单肺通气；⑷熟练的操作技巧。因为目前开展病例数不多，相信随着更多手术的开展，会遇到更多问题。从目前经验看来，胸腔镜下支气管囊肿切除术相对于常规开胸手术，具有不离断肋间肌肉，术后无遗留胸廓畸形后遗症的可能及减少术后并发症的发生率[5]，我们认为小儿胸腔镜治疗纵隔支气管囊肿是值得推荐的手术方式。