腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石的疗效及安全性研究

严建刚，耿 荻，周词平，李俊杰

（云南省陆良县中医院，云南 陆良 655600）

胆总管结石是外科的常见病、多发病。据统计，在西方国家，胆结石的发病率约为10%～40%，且主要为胆囊结石；而在东方国家，其发病率相对较少，约为2%～6%，主要为胆总管结石[1]。胆总管结石传统的治疗方法有溶石、排石、开腹胆总管取石等。1974年，德国的Classen[2]及日本的Kawa[3]分别报道了内镜下乳头括约肌切开取石术和胆总管切开取石术。1991年Jacobs 等报道了腹腔镜胆总管切开取石术这一手术方式。随着内镜和腹腔镜技术的日趋成熟，微创治疗胆总管结石的理念逐渐被外科医生所接受。我科自2007年开展腹腔镜胆囊切除术，2011年开展腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，现就采用腹腔镜辅助下治疗胆囊结石合并胆总管结石，探讨治疗效果及安全性。

资料与方法一、一般资料 收集我院2011年3月～2018年4月胆囊结石合并胆总管结石患者62 例。常规开腹组30 例，男12 例，女18 例，年龄34～72（50.5±10.1） 岁。均有右上腹疼痛史，有黄疸史者8 例，慢性支气管炎、肺气肿2例，高血压4 例，糖尿病1 例，既往上腹部手术史2 例。腹腔镜组32 例，男12 例，女20 例，年龄24～69（46.2±11.6） 岁。有右上腹疼痛合并黄疸病史9 例，慢性支气管炎、肺气肿1 例，高血压4 例，糖尿病2 例，既往上腹部手术史1 例。两组性别、年龄、并发症比较差异无统计学意义。所有患者均有反复发作的上腹痛、消化不良症状。术前经彩超、磁共振胰胆管造影或CT 检查，提示胆囊结石合并胆总管结石或肝总管结石，全部病例均经手术证实。

二、手术方法 开腹组采用全身麻醉，取右肋缘下斜切口或右上腹经腹直肌纵行切口，长7～21cm。进腹后探查胆囊、胆管及结石情况，确定后解剖、分离胆囊三角，游离胆囊动脉及胆囊管。切断结扎胆囊动脉，于距胆总管0.5cm 处结扎、切断胆囊管。将胆囊自胆囊床剥离，胆囊床彻底止血。显露、纵行切开胆总管前壁1.5～2.0cm，用石钳取出所见胆总管结石，若取石钳取石困难可在纤维胆道镜（Pentax） 下用取石网篮取石，取净结石后生理盐水反复冲洗胆总管，胆道探子或胆道镜探查确定胆总管、左右肝管无残余结石，胆总管末端通畅后留置T 管，缝合胆总管切口，常规Winslow 孔附近放置引流管，腹腔引流管一般在术后2～3d 拔除。术后14～21d 行T 管造影，证实胆管无残余结石后，于术后4 周拔除T 管。如胆总管内有残余结石，术后6 周经T 管窦道胆道镜取石。本组病例均行胆总管T 管引流术。

腹腔镜组均采用全身麻醉，取患者头高20°～30°，左倾220°体位。脐上缘作10mm 切口，将腹壁提起，插入发气腹针，确认进入腹腔后充入CO2气体造气腹，待腹内压力达到1.87kPa 后拔出气腹针。常规四孔法操作，首先脐部气腹针处用布巾钳将腹壁提起，用10mm 套管针穿刺，置入30°腹腔镜，在腹腔镜监视下于剑突下约2cm 偏右、右锁骨中线肋缘下2cm 右腋前线下2cm 处分别插入10mm、5mm、5mm 套管，分别置入电凝钩、抓钳，分出胆囊管和胆囊动脉，确认胆囊管与胆总管、肝总管三者之间关系后，在距胆总管0.5cm 处用可吸收夹夹闭胆囊管并切断，确认胆囊动脉后夹闭并切断，仔细剥离胆囊床，电凝止血，取出胆囊送检。腹腔镜下常用的胆总管探查方式主要有两种：经胆囊管途径胆总管取石[4]和胆总管切开取石[5]。本组中23 例经胆总管切开取石，暴露胆囊三角，探查胆总管，先穿刺胆总管抽出胆汁确认用电钩纵行切开第一段胆总管前壁，切口症定般为1.0～1.5cm，纤维胆道镜送入胆总管内，探查提肝内外胆道，用内镜取石网篮取出胆总管内结石及二级肝管内结石，留置T 管。镜下用4-0 无损伤可吸收缝线缝合胆总管前壁，常规进行注水试验检查胆总管缝合处有无渗漏。T 管长臂自右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出，腹腔内均留置引流管于Winslow 氏孔，腹腔引流管一般在术后2～7d 拔除。术后14～21d 行T 管造影，若胆管内无残余结石，术后6～8 周拔除T 管；如胆管内有残余结石，术后经T 管窦道胆道镜取石[5]。

三、观察指标 观察开腹组与腹腔镜组的切口大小、手术时间、术后通气时间、术后并发症发生率、术后住院时间、住院总时间、住院费用。

四、统计学处理 采用SPSS1.5 统计软件进行分析，计量资料采用t检验，住院费用比较采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。

结果1、手术切口大小比较开腹组及腹腔镜组切口大小分别为（14.2±6.5）cm、（3.0±2.8）cm，二者计较异有缔计学音义（P＜005）。

2、术后并发症发生率比较开腹组30 例术后并发切口感染3 例，术后并发症发生率为10.0%；腹腔镜组术后并发胆漏2 例，术后并发症发生率为6.25%，2 者比较差异有统汁学意义（P＜0.05）。

3、2 组手术时间、术后通气时间、术后住院时间、住院总时间、住院费用比较2 组术后通气时间、术后住院时间、住院总时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），手术时间、住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

4、随访结果 开腹组30 例获得随访；腹腔镜组32 例获得随访。2 组患者均随访6～12月，随访期内均未发现胆漏、胆管狭窄、残留结石的患者。

讨论微创外科已不单纯是注意伤口的愈合及功能的恢复，更强调对人体组织干扰的生理微创化，还要注意特定情况下对心理打击的微创化。与传统开总管腹胆道探查手术相比，腹腔镜胆道探查术的切口长度是分开的3 个Toar 口的总和，最大的弧形切口隐藏在肚脐缘处，愈合后几乎可达到无瘢痕的效果，从而避免了切口瘢痕所造成的心理创伤。腹腔镜组术后无1 例切口感染发生，2 例发生胆漏，术后并发症发生率明显＜开腹组。腹腔镜组切口小、术后并发症少，体现了微创外科的优越性。本研究结果表明，腹腔镜组患者术后住院时间、术后通气时间明显＜开腹组，并发症发生率也明显＜开腹组，因此腔镜胆总管切开取石术安全可靠，疗效确切。另外2 组患者的住院总费用无明显差异。同时腹腔镜手术住院时间短，加决了床位的周转率和使用率，有效地提高了卫生资源的利用率。LC 已成为治疗胆囊结石等胆囊良性疾患的金标准。然而有的胆囊结患者合并有胆管结石。腹腔镜胆总管切开取石术，这是继LC 之后，腹腔镜外科发展史上的又一次飞跃，随着腹腔镜手术的发展与不断成熟，专业医师操作水平的提高许多学者预言腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）将取代开腹胆道探查术（OCHTD），成为治疗胆总管结石常用的手段，LCBDE 将成为治疗胆总管结石的常规术式。