小剂量氯胺酮超前镇痛在剖宫产手术中的应用价值

齐佩君 汪文良

硬膜外麻醉具有对胎儿影响小、操作方便、可控性好等优点，是剖宫产手术常用的麻醉方式。但硬膜外麻醉麻醉阻滞持续时间相对较短、起效慢，会导致围手术期机体出现全身应激反应，致使血流动力学波动，影响术后恢复，难以达到理想的阻滞效果。超前镇痛可阻止外周损伤冲动传递、传导至中枢，减少有害刺激传入而引起的中枢、外周敏感化，可减少镇痛药物使用、减轻创伤后疼痛程度[1-2]。氯胺酮是短效术中镇痛药物和全身麻醉药物，可作用于N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，小剂量使用可发挥镇痛作用，减少应激反应[3-4]。本研究就小剂量氯胺酮超前镇痛在剖宫产手术中的应用价值进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月至2018年6月于江西省彭泽县妇幼保健院择期行剖宫产手术分娩的孕妇90 例作为研究对象，按随机数字表法分为试验组与对照组，各45 例。试验组年龄20～35 岁，平均（28.32±2.31）岁；体重64～83 kg，平均（72.31±1.22）kg；孕期37～40 周，平均（38.72±0.23）周。对照组年龄21～35 岁，平均（28.29±2.28）岁；体重63～84 kg，平均（72.18±1.18）kg；孕期37～40 周，平均（38.68±0.21）周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；签署了知情同意书；认知功能正常：无心动过缓、低血压等情况；单胎足月妊娠；符合剖宫产分娩指征。排除标准：肝肾功能明显异常；急诊剖宫产；穿刺部位感染、凝血功能障碍、腰椎间盘突出、脊柱畸形；存在妊娠期高血压等妊娠合并症；水电解质紊乱。

1.2 麻醉方法

两组均行硬膜外麻醉，穿刺间隙为L2～3或L1～2，向头端置管3～4 cm。将2%利多卡因3 ml 注入硬膜外腔，观察5 min 无全脊麻症状发生后，再将0.75%罗哌卡因10 ml 分次注入，使阻滞平面达T6～8。切皮前1 min，试验组行小剂量氯胺酮（西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H20054748）超前镇痛，使用0.9%氯化钠注射液将0.3 mg/kg 氯胺酮稀释至10 ml 行静脉注射。对照组静脉注射等量0.9%氯化钠注射液。

1.3 临床评价

1）比较两组产妇麻醉前、胎儿娩出时血流动力学指标，包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。2）采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组产妇术后4 h、12 h 和24 h 时疼痛程度，分值为0～10 分，分值高低与疼痛程度成正相关。3）观察两组产妇术后不良反应发生情况，包括恶心呕吐、血压下降等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

麻醉前两组HR、MAP、SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；胎儿娩出时，试验组HR 明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组与对照组MAP、SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组产妇血流动力学指标比较(±s)

表1 两组产妇血流动力学指标比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；与麻醉前比较，aP＜0.05；与对照组胎儿娩出时比较，bP＜0.05

组别 例数 HR(次/min) MAP(mmHg) SpO2(%) 对照组 45 麻醉前 90.90±11.32 91.60±7.69 97.35±4.45胎儿娩出时 101.85±17.35a 93.29±14.68a 99.32±6.34a试验组 45 麻醉前 90.84±11.15 91.58±7.70 97.41±4.51胎儿娩出时 87.98±16.28b 91.05±10.13b 97.40±5.04b

2.2 两组术后疼痛程度比较

试验组术后4 h、12 h、24 h 时VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇术后VAS 评分比较(分,±s)

表2 两组产妇术后VAS 评分比较(分,±s)

组别 例数 术后4 h 术后12 h 术后24 h 对照组 45 6.15±0.54 8.16±0.57 8.26±0.62 试验组 45 3.09±0.78 4.48±0.86 5.14±1.12t 值 21.638 23.927 16.349P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 两组不良反应发生情况比较

两组产妇术后各出现1 例恶心呕吐，均未发生血压下降、呼吸抑制、皮肤瘙痒等其他不良反应。

3 讨论

剖宫产手术属于侵入性操作，会损伤患者组织，激活伤害性感受器，导致产妇出现强烈的疼痛。手术创伤刺激可促进炎症介质释放，促使前列腺素释放与环氧化酶-2（COX-2）表达，同时炎症介质可直接刺激孕妇伤害性感受器末梢，经脊髓传导至大脑皮层，诱发神经源性水肿与疼痛[5]。前列腺素的释放和COX-2 表达增多会增强外周伤害性感受器敏感性，降低神经元疼痛阈值，导致产妇出现疼痛感觉过敏，术后手术部位会出现剧烈疼痛，活动时尤为严重，不利于产妇术后恢复。相关研究显示，拮抗NMDA 受体并防止其接受伤害性感受，可抑制中枢神经系统的致敏[6]。超前镇痛是在伤害性冲动形成前实施相应干预措施，抑制中枢神经系统对外周损伤冲动的传递接收，降低中枢神经敏感化，能减轻术中内脏牵拉反应，还可缓解术后疼痛所致的应激反应[7-8]。

本研究结果显示，胎儿娩出时，试验组心率明显低于对照组，试验组与对照组MAP、SpO2比较，差异无统计学意义；试验组术后4 h、12 h、24 h 时VAS 评分均低于对照组；两组产妇术后各出现1 例恶心呕吐，均未发生其他不良反应。提示小剂量氯胺酮超前镇痛有利于维持行剖宫产产妇术中血流动力学稳定，减轻术后疼痛程度且不会增加不良反应发生率，安全性较高。王涵和伍志超[9]分别在全身麻醉剖宫产术麻醉诱导前使用小剂量氯胺酮和等剂量0.9%氯化钠注射液，结果显示，小剂量氯胺酮诱导后3、5、10、30 min 及手术结束时心率、血压均低于0.9%氯化钠注射液组，两组术后不良反应发生率比较差异无统计学意义，与本研究结果相似。氯胺酮具有高度亲脂性，脂溶性比硫喷妥钠大5～10 倍。静脉注射后（1～2 mg/kg）迅速进入中枢神经，25～30 s 内，患者意识消失，作用维持时间10～15 min。静脉注射适量进入浅全麻后，眼球震颤频繁，角膜和对光反射依然灵活，遇有强刺激，肌张力增强，似乎会做有意识的动作，提示丘脑与皮质之间通路阻断，同时丘脑和边缘系统的活动有增无减，癫痫样波仍能传至皮质。临床用于无需肌松的一般诊断检查或小手术，常用于吸入全身麻醉诱导，也可作为氧化亚氮或局部麻醉的辅助用药，或与其他全身或局部麻醉药复合使用，肌内注射常用于小儿基础麻醉。氯胺酮静脉注射全身麻醉诱导，若用量过大、速度过快，或伍用麻醉性镇痛药，则可抑制呼吸。氯胺酮属于非竞争性NMDA 受体拮抗剂，既可用于麻醉维持，也可用于麻醉诱导，临床麻醉剂量的氯胺酮会出现剂量相关性视觉模糊、幻觉、谵妄等精神方面不良反应，并会引起血压升高、呼吸抑制等不良现象。但小剂量氯胺酮不会引起上述不良反应，能与NMDA 受体结合，缩短NMDA 受体通道开放时间，减少通道开放频率，拮抗NMDA 受体；促进内源性阿片肽释放，起到镇痛作用；可抑制去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等单胺类递质重吸收，抑制疼痛中枢神经，发挥镇痛作用。此外，氯胺酮能作用于胆碱能受体（烟碱栓、毒蕈碱）、阿片类受体，参与单胺能系统、阻滞钠离子通路而产生局部麻醉作用。经硬膜外腔给予氯胺酮能产生镇痛作用，可能是上述系统相互作用的结果[10]。

综上所述，剖宫产手术中使用小剂量氯胺酮超前镇痛可有效维持产妇术中血流动力学稳定，减轻术后疼痛程度，安全性较高。