慢性阻塞性肺疾病中医证候及证素分布规律与特征的文献分析研究❋

黄牧华，董竞成△，魏 颖，张红英，孙 婧，吕玉宝，李璐璐

(1.复旦大学附属华山医院，上海 200040；2.复旦大学中西医结合研究院，上海 200040)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种具有不完全可逆的气流受限特征的疾病状态，与肺脏对有害颗粒和气体的异常慢性炎症反应和肺实质破坏有关[1]。相关研究认为，其慢性炎症持续状态与下丘脑-垂体-肾上腺皮质(hypothalamus-pituitary-adrenal，HPA)轴多环节、多水平紊乱及更广意义上的机体致炎/抑炎平衡调控机制紊乱相关[2-4]。COPD影响估计10% 的世界人口,约占当前疾病死亡病因中的第4位[5]。内外科治疗虽能改善症状，但未能有效改善肺功能损害。

COPD属于中医学“喘证”“肺胀”“痰饮”等范畴，中医药治疗具有减轻气道慢性炎症、控制和改善临床症状及肺功能等作用[6-8]。辨证论治是中医药防治COPD的基础，证候研究是辨证论治的重点，也是临床疗效取得进展的关键所在。为研究COPD的中医证候、证素特点，将在病证结合原则指导下，以现代数据库文献整理分析的方法，总结该病的常见证候及各证候要素的分布规律，探讨其演变规律，为COPD中医证候诊断标准的规范化研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略

检索时限为1980至2017年中国学术期刊全文数据库(CNKI)，1989至2017年维普中文科技期刊数据库(VIP)所收录的涉及慢性阻塞性肺疾病中医证候的文章。CNKI数据库标准检索:主题词=慢性阻塞性肺疾病并含辨证，以及主题词=慢性阻塞性肺疾病并含证型。VIP数据库标准检索:题名或关键词=慢性阻塞性肺疾病，在结果中搜索“辨证”;再次检索题名或关键词=慢性阻塞性肺疾病，在结果中搜索“证型”并得出相关文献。

1.2 文献纳入标准

具有明确的关于“慢性阻塞性肺疾病”证候分型的文献，各辨证分型中有确切的数据；中医临床研究；有明确的COPD诊断标准(因文献年代跨度较大，文献的COPD诊断标准稍有差别)；文献辨证分型至少2型以上(包括2型)，每型后有明确样本数，来源相同文章以1 篇计。

1.3 文献排除标准

对于重复发表的论文或重复引用的文献内容仅取1篇其余排除；文献综述；个案报道；经验总结或专家经验类文献；动物实验研究；无明确样本例数的文献。

1.4 评价与筛选方法

对计算机检索出的文献，根据纳入及排除标准对每篇文章的题目、内容摘要进行阅读，剔除不合格文献;经初步筛选后的文献进行全文阅读，再次进行筛选，未全文收录者进行手工查阅;将2 个文献数据库中合格的文献进行对比，相同文献仅取1 篇。

1.5 资料整理方法

1.5.1 证候名称的规范 按照全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词》[9]《中医诊断学》[10]对文献中辨证分型的名称进行规范，对于规范标准中未叙述又不便于归类的证型按原文献予以保留，如水凌心肺、西北寒燥等。将内涵相同但表述不同的中医证候名称规范统一，如气阴两虚证、气阴两伤证，气阴虚证统一用气阴两虚证来计。

1.5.2 证候要素提取 依据《中医药学名词》《中医诊断学》等将复合证型按照病位、病性分解成基本的证候要素。

1.5.3 数据整理与分析 将文献中涉及信息按病例总数、年龄、地域分布、证型、文献数、病例数、病位、病性、相兼脏腑、疾病分期、症状、指标、治法、方药分门别类，输入EXCEL 表建立数据库,按照虚证、实证、虚实夹杂证将数据库证候信息进一步归类、排序整理，统计各类型证候涉及病例数及证候、证素出现频次、频率。

2 结果

2.1 一般资料

通过筛选共纳入 28篇文献资料，涉及病例 6466例，54种中医证候名称。

2.2 COPD中医证候病例数构成比分布状况

表1显示，病例数最多的5种证候分别为痰热壅肺(15.33%)、肺气虚(9.16%)、痰浊阻肺(7.52%)、肺肾气虚(4.70%)和肺脾两虚(4.55%)。

2.3 COPD稳定期中医证候分布状况

表2显示，稳定期证候中肺肾两虚(20.63%)频率最高，其次为肺气虚(17.09%)、肺肾气虚(16.19%)、肺脾气虚(15.81%)、肺脾两虚(10.09%)、肺脾肾虚(9.79%)等。

2.4 COPD急性期中医证候分布状况

表3显示,急性期证候中痰热壅肺频率(14.16%)最高，其次为痰瘀阻肺(13.96%)、痰热瘀肺(13.71%)、痰浊阻肺(11.68%)和肺脾肾虚(8.45%)等。

2.5 COPD病位类证候要素分布状况

表4显示，本病的中医证候中病位除在肺，尚涉及肾、脾、心、肝等脏。

2.6 COPD中医病性类证候要素分布状况

表5显示，本病的病性类证候要素，按出现频次由多到少依次有气虚、痰、阳虚、阴虚、热、血瘀、水停、寒、风、气滞、饮、燥、阳脱。其中出现频率在5%以上证素的为气虚(25.60%)、痰(18.77%)、阳虚(11.26%)、阴虚(11.26%)、热(10.92%)、血瘀(8.53%)。

3 讨论

“证”是中医学特有的概念，对疾病进行辨证诊断是中医药立法处方的主要依据。慢性阻塞性肺疾病病情复杂，医家学者对该病辨证分型多从不同角度进行探讨，但需要进一步的规范标准。李建生[11]等通过对临床COPD稳定期病例研究，总结其基础证中肺气虚的频率最高，肾气虚、脾气虚次之，认为肺气虚贯穿于稳定期的始终。余琪[12]等根据二次文献分析研究认为，COPD稳定期易发证候为肺脾气虚、肺气虚、痰浊阻肺、痰瘀阻肺、肺肾气虚、肺肾气阴两虚、肺脾肾虚。董竞成[13-14]等研究认为，COPD病机为本虚标实，本虚为肺脾肾虚，标实乃风痰瘀阻，稳定期以本虚为主，多见肺肾两虚，发作期以标实为要，但肺肾两虚仍是其本。

表1 COPD中医证候病例数构成比分布状况比较[例(%)]

表2 COPD 稳定期中医证型分布状况比较

表3 COPD 急性期中医证型分布状况比较

通过对COPD中医证候分布研究发现，病例数最多的5种 COPD 证候分别为痰热壅肺、肺气虚、痰浊阻肺、肺肾气虚、肺脾两虚；COPD稳定期证候以肺肾两虚频率最高，其次为肺气虚、肺肾气虚、肺脾气虚、肺脾两虚、肺脾肾虚等；COPD急性期证候以痰热壅肺频率最高，其次为痰瘀阻肺、痰热瘀肺、痰浊阻肺、肺脾肾虚等。文献研究中涉及到的中医证候较多，较为突出的表现为虚中夹实，故本病病机以本虚标实为主。

表4 COPD中医病位类证候要素分布状况比较

通过对COPD病性类证候要素分析发现，气虚的频率最高，可见气虚是COPD发病及病理过程中的主要因素。《景岳全书·喘促》：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”。实喘在肺，虚喘责之肺肾两脏，因气阳不足、阴精亏耗而致肺肾出纳失常，尤以气虚为主。研究证实，肺气虚在COPD稳定期及急性期均出现，可认为是本病的初始因素；稳定期还以肺肾两虚、肺肾气虚等频率较高，肺主呼吸为气之主，肾主纳气为气之根，肺虚及肾、肾气不足故肺肾两虚特别是肺肾气虚可认为是COPD的基础证候。

通过对 COPD急性期证候分布研究发现，以痰热壅肺、痰瘀阻肺、痰热瘀肺、痰浊阻肺、肺脾肾虚频率较高。急性期证候虽以痰热瘀阻多见，但也可见肺脾肾虚；因风热外袭于肺，热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气，损及肺朝百脉，可致气滞血瘀；或气虚帅血无力也可致瘀；瘀血内阻而使津液运行不畅，促使痰饮内生，终成痰、瘀、热、虚胶结为患，致使本病反复发作。当病情稳定时，痰瘀热损害减轻却稽留体内，易伤及肺脾肾气阴，病机虚实错杂，病情缠绵难愈，肺脾肾虚贯穿于疾病始终。

表5 COPD中医病性类证候要素分布状况比较

COPD病位类证候要素分析发现，本病病位以肺、脾、肾为主，有时累及心、肝。《丹溪心法 ·喘》：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及，六淫七情所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”肺病则子盗母气，由肺及脾，肺虚或脾虚及肾，耗伤肾气，致肺肾同病或肺脾肾同病。郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得速降，可致气逆而喘。本病发生发展影响多脏器功能，严重阶段不但肺脾肾俱虚，在孤阳欲脱之时每多影响到心。

此次研究以现代文献挖掘结果为临床研究提供方向，发现COPD稳定期以本虚为主，多见肺肾两虚，发作期以标实为要，但肺脾肾虚仍是其本，肺肾两虚特别是肺肾气虚可能为COPD基础证型。提示临床治疗COPD在辨证论治的基础上，急性期应以祛邪兼顾肺肾之虚，稳定期则应补益肺肾为主。文献分析结果为慢性阻塞性肺疾病证候研究提供了一定资料，但仍存在未全面检索所有数据库、文献数量较少等问题。因此，在此基础上遵循循证医学的原则，开展大样本、多中心、随机对照试验及临床流行病学调查，使临床与实验研究相结合，探求相关证候的内在生物学基础，将有利于本病辨证分型标准的建立，并指导临床治疗。