大肠癌中医辨证分型进展

邹敏，高峰

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.联勤保障部队第九四〇医院 结直肠肛门外科，甘肃 兰州 730050）

0 引言

大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤；中医学中对大肠癌的认识可追溯到《黄帝内经》；可称之为肠覃、积聚、脏毒、锁肛痔、肠风、下痢、肠癖、肠瓣、腹痛伏梁、便血、肠痈疽、锁肛痔、下痢等[1]。Liu 等[2]对中国结直肠癌发病趋势的研究表明，结直肠癌原发病率和年龄标准化发病率均持续增长。据报道，2013年，国内结直肠癌新发病例 34.8 万人，发病率为 25.57人/10 万，紧随肺癌、胃癌、肝癌之后，处于恶性肿瘤发病率的第四位；死亡病例 16.5 万人，死亡率为 12.11 人/10 万，紧随肺癌、肝癌、胃癌、食管癌之后，排名恶性肿瘤死亡的第五位[3]。总体上，结直肠癌的发病率男性高于女性，男性约是女性的 1.5 倍；发达地区发病率高于欠发达地区，发达国家比发展中国家高 3-4 倍，城市地区高于农村地区，这些数据结果提示结直肠癌的发病可能与激素水平、饮食结构、生活习惯等有关[4,5,6]。

随着我国中医药不断传承与发展，越来越多结直肠癌患者接受不同程度的中医药辅助治疗；作为结直肠癌辅助治疗方法，中医药可以降低药物不良反应、提高治疗效果，改善患者状态[7]。中医是我国特有的医学理论体系，千百年来的临床实践证明了其疗效确切，中医辨证论治是中医学中最具特色的部分，辨证是治疗的基础与核心。不同患者所表现的证型不同，不同医家对此也有不同的理解，大肠癌中医证型尚未有统一的标准。近年来，众多学者对大肠癌中医证型从多方面进行研究，现就相关研究做一综述。

1 辨证分型

1.1 证型规范

目前，大肠癌的中医证型暂无统一标准。2008年由中华中医药协会发布的《肿瘤中医诊疗指南》[8]中将结直肠癌分为脾虚气滞证、瘀毒内阻证、湿热蕴结证、气血两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证六种证型。2012 年发布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》中，将结肠癌分为湿热蕴结证、气滞血瘀证、气血两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证五种证型[9]。2014 年发布的《恶性肿瘤中医诊疗指南》中将结肠癌的中医证型根据不同阶段进行分型，手术阶段有气血亏虚证、脾胃虚弱证；化疗阶段包括气血亏虚证、脾胃不和证、肝肾阴虚证；放疗阶段有气阴两虚证、热毒瘀结证；单纯中医治疗阶段包括湿热瘀结证、肝肾阴虚证、气血两虚证、脾肾阳虚证[10]。由此可见，各指南均对大肠癌中医证型进行总结与规范，但是各指南间的证型仍不统一。

1.2 各医家辨证分型

不同医家对大肠癌的中医治疗有不同的理解与潜方用药，对大肠癌的辨证分型也有所不同。黄旭晖等[11]总结王昌俊教授治疗大肠癌临床经验，王教授根据临床诊疗经验将大肠癌分为实证和虚证两类，实证有湿热蕴毒证、气滞血瘀证，虚证有气血虚弱证、脾肾亏虚证。周仲英教授将健脾升清、降胃燥湿、清热化浊作为主要治疗方法，根据治疗大肠癌的经验可将大肠癌分为脾胃虚弱、湿热浊瘀、气滞痰凝血瘀、久病入络等，张锡磊等[12]总结其治疗大肠癌的经验。潘树芳等[13]总结范忠泽教授多年来治疗大肠癌临床经验，发现最常见的六种证型依次为：脾虚气滞证、血瘀证、湿热蕴结证、脾虚痰阻证、气阴两虚证、肝肾阴虚证。综上所述，各医家在大肠癌的中医辨证分型中均包含湿热证，运用对中医学理论基础的传承创新加上自己对疾病及患者的理解，为我们提供的不同的辨证思维与治疗经验。

1.3 证型文献研究

近年来，学者们相继进行大肠癌中医证型文献研究。葛青云等[14]检索并筛选出1992年至2017年各中文数据库有关大肠癌中医证型文献137篇，规范证型名称后总结出现频率高的证型如下：瘀毒内阻型（13.68%）、脾肾阳虚型（13.08%）、湿热蕴结型（13.08%）、肝肾阴虚型（12.93%）、气血两虚型（占12.63%）、脾气不足型（占4.67%）、脾虚湿阻型（占3.76%）、脾虚气滞型（1.95%）。何文婷等[15]检索筛选出1996年1月1日至2016年12月31日各数据库中涉及大肠癌中医证型的文献84篇共8147例患者，研究其中4705例明确中医证型的患者，发现大肠癌中医证型排序由高到低分别是脾肾阳虚（31.6%）、脾虚湿盛（28.9%）、痰瘀毒聚（13.6%）、气血亏虚（9.3%）、肝郁气滞（6.4%）、气滞血瘀（4.2%）、肝肾阴虚（2.5%）、气虚热毒（1.8%）、肝郁脾虚（1.7%）。安振涛等[16]通过在各网络数据库中检索2003年1月-2013年3月有关大肠癌辨证分型研究的文章共383篇，筛选出文献38篇 搜集大肠癌患者4543例。研究发现脾气虚弱证、湿热内蕴证、气血两虚证、肝肾阴虚证、气滞血瘀证、脾肾阳虚证均明显高于其他证型。王振祥等[17]检索并筛选出2008年1月至2018年1月各数据库关于大肠癌中医证型文献44篇，进行统计分析发现大肠癌中医证候中气血两虚多见，其次是瘀毒蕴结、脾肾两虚、脾气虚、脾肾阳虚、湿热蕴结。邱艳艳等[18]在中国知网、万方数据库、维普数据库中检索并筛选出1994年1月至2014年6月收录的大肠癌相关的中医文献55篇，研究发现大肠癌的中医证型主要包括湿热内蕴型（24.3%）>脾肾阳虚型（15.6%）>气血两虚型（12.3%）>瘀毒内阻型（11.2%）>肝肾阴虚型（10.8%）>脾气不足型（10.5%）。根据大量文献研究，我们发现各学者所统计的证型频数分布不同，可能与患者疾病所处时期不同有关；各研究中医证型证名亦不完全相同，可能与各学者研究所选文献中证型研究时参考指南不同或各医家融合自己对疾病的理解有关；总体来说，大肠癌中医证型虽不统一，但是总结归纳相似证型后得出各研究中最常见的中医证型大体一致，为规范大肠癌中医证型提供有力证据。

1.4 证型临床研究

有学者对大肠癌中医证型分布进行临床研究。方汉钦[19]研究90例结肠癌患者的中医证型，出现例数由多到少依次为：气滞血瘀证34例（37.78%）、气血两虚证31例（34.44%）、湿热蕴结证14例（15.56%）、脾肾阳虚证6例（6.66%）、肝肾阴虚证5例（5.56%）。林天碧等[20]对2016-2018年于上海中医药大学附属龙华医院诊断的109例结直肠恶性肿瘤患者进行证型研究，发现109例患者证型分布如下：脾虚气滞47例（43.1%），湿热蕴结12例（11.0%），瘀毒内阻8例（7.3%），脾肾阳虚6例（5.5%），肝肾阴虚4例（3.7%），气血两虚32例（29.4%）。卢文杰等[21]对2014年1月至2017年12月海宁市中医院大肠癌早诊早治基地发现的早期大肠癌及癌前病变的430例患者进行研究，本研究结果显示中医证候大概分五型：脾虚湿热型（占38.61%）>湿热夹瘀型（占22.32%）>脾虚夹瘀型（占17.67%）>气滞血瘀型（占10.69%）=气阴两虚型（占10.69%）。上述临床研究对不同证型大肠癌患者进行辨证分型，归纳总结其分布规律，我们发现各证型分布不同，与各研究纳入患者数量及不同地区患者相关，总体发现实证患者多于虚证患者，为大肠癌中医辨证分型提供一定参考。

1.5 左、右半结肠癌证型研究

左、右半结肠癌在解剖、分子生物学、治疗以及预后各有不同，中医证型亦不相同。唐寒英[1]收集2016.3.1-2017.12.31 广西中医药大学第一附属医院295例结直肠癌术后患者，发现患者术后中医证型以虚证为主，其中左半结肠癌以脾肾阳虚为主，具体如下：脾肾阳虚>肝肾阴虚>气血两虚>湿热瘀结>瘀毒内阻；右半结肠癌以气血两虚为主，具体如下：气血两虚>肝肾阴虚>脾肾阳虚>湿热瘀结>瘀毒内阻。吴皋[24]收集2016年7月至2017年12月在江苏省中医院门诊或住院的大肠癌术后患者100例患者(左、右半结肠癌各50例）。研究结果表明左半结肠癌以湿热蕴结为多，湿热蕴结>瘀毒内阻>脾虚气滞=气血两虚=脾肾阳虚=肝肾阴虚，以实证为主；而右半结肠癌以肝肾阴虚为多，肝肾阴虚>气血两虚>脾虚气滞>瘀毒内阻>湿热蕴结>脾肾阳虚，以虚证为主。王威[25]收集广州中医药大学第一附属医院2011年1月1日至2017年12月31日在肿瘤中心及胃肠外科的住院患者共155例，研究结果显示I、Ⅱ期左、右半结肠癌中医证型无明显差异，多为痰湿内停证、瘀毒内结证，均以实证为主；中晚期左、右半结肠癌证型出现明显的差异，右半结肠癌证型主要为脾肾阳虚证>痰湿内停证>瘀毒内结证>气血两亏证>肝肾阴虚证，证型分布以虚证为主；左半结肠癌中医证型为痰湿内停证>瘀毒内结证>脾肾阳虚证>气血两亏证>肝肾阴虚证，总体以实证为多。综上所述，左半结肠癌以实证为主，右半结肠癌以虚证为主。

2 证型演变

2.1 手术后证型演变

手术前后中医证型一般不同，手术前多以实证为主，手术后多以虚证为主。邱艳艳等[18]研究发现手术后证型分布前6位由多到少依次为湿热内蕴证 (19.23%) 、肝肾阴虚证(18.13%) 、气血两虚证 (17.03%) 、脾虚气滞证 (16.76%) 、脾肾阳虚证 (15.66%) 、脾肾两虚证 (6.04%)。张彤等[22]通过检索筛选出1996-2016年中医药治疗结直肠癌术后患者的文献16篇，研究发现手术后患者中医证型主要包括脾肾阳虚 (23.6%) 、气血亏虚 (23.2%) 、脾虚湿盛 (19.5%) 、脾气亏虚(16.5%) 、气滞血瘀 (11.2%) 、肝肾阴虚 (6.0%)。研究表明手术后患者以虚证为主。手术治疗是大肠癌主要治疗方法之一，手术创相对较伤大，损伤患者气血，手术后患者中医证型会发生变化，术后主要以虚证为主，实证相对较少。

2.2 化疗后证型演变

化疗时在杀伤肿瘤细胞时也会损伤机体正常细胞，出现不良反应，患者的中医证型也在化疗前后有所变化。王贝贝等[23]研究长治市中医院肿瘤科2014年1月1日至2017年12月30日明确诊断为晚期结直肠癌行并行FOLFOX方案化疗 (奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶) 住院患者共108例，脱落2例，完成研究106例。研究发现化疗前患者证型由多到少排列为：痰瘀毒结、湿热下注、脾虚痰湿、肝肾阴虚、气血两虚、脾肾阳虚。化疗后由多到少排列为：脾虚痰湿、肝肾阴虚、气血两虚、脾肾阳虚、湿热下注、痰瘀毒结。邱艳艳等[18]研究发现化疗后证型分布前6位由多到少依次为脾气不足证(32.61%) 、脾肾两虚证 (16.82%) 、脾虚湿毒证 (9.37%) 、脾虚肝郁证 (8.47%) 、脾胃不和证 (8.09%) 、湿热内蕴证 (6.16%)。上述研究表明化疗亦可使大肠癌患者中医证型发生变化，化疗前实证居多，化疗后虚证居多。

3 证型的分子基础

随着科学技术的发展，中医和西医的理论基础逐渐被相互验证，学者们运用现代科学技术寻找不同证型结直肠癌分子基础。杨洋等[26]收集陕西中医药大学附属医院2017年1月至2017年12月确诊的大肠癌患者共95例，研究发现大肠癌患者的不同中医证型与细胞免疫功能之间有一定的相关性，气阴两虚证患者的外周血中的CD3+T细胞百分比、CD3+CD4+T细胞百分比比湿热蕴结证患者低，CD4+/CD8+的比值比气滞血瘀证患者低。表明气阴两虚患者与其他患者相比免疫异常状态更明显，免疫机制更紊乱。方汉钦[19]研究发现，在结肠癌五种中医证型中，气滞血瘀证患者血栓弹力图中的R值（反应时间）显著低于其他证型，MA值（最大振幅）显著高于其他证型；表明气滞血瘀证患者比其他证型更容易发生高凝状态。林天碧等[20]对2016-2018年于上海中医药大学附属龙华医院诊断的109例结直肠恶性肿瘤患者进行中医证型与微卫星状态相关性研究，研究结果表明中医证型与微卫星状态无明显关联。吴桂彬[27]收集2017.2-2018.2于福建省立医院接受治疗的大肠癌患者176例，研究发现气滞血瘀型患者比气血两虚型患者的基因表达为野生型的频率高，气血两虚型患者基因表达为RAS或BRAF基因突变的频率明显高于气滞血瘀型，差异有统计学意义（P<0.005）。

4 总结与展望

虽然我国不同层面颁布的指南中有相关大肠癌中医辨证分型，但是各指南的辨证分型仍有差异。大量文献研究类文章显示大肠癌常见的中医证型大体一致，主要包括瘀毒内阻证、湿热蕴结证、气滞血瘀证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气血两虚证。虽然大肠癌证型临床研究中所涉及病例数相对较少，与文献研究中常见证型部分吻合，未来需要我们进一步加大样本量进行研究，以期为规范大肠癌中医证型提供依据；研究表明，大肠癌患者经手术治疗或化疗后证型多以虚证为主；左、右半结肠癌在解剖学、分子生物学、临床表现、治疗以及预后各有不同，中医证型亦不相同，总结研究发现，左半结肠癌证型分布以实证为主，右半结肠癌则以虚证为主。近年来，关于大肠癌中医证型与分子生物学相关性研究日益增多，发现大肠癌不同证型与细胞免疫功能之间有一定的相关性；中医证型与微卫星状态无明显关联；此类相关研究前景广阔，需要我们不懈努力，认真钻研，以期运用现代病理生理诊断学及分子生物学研究探讨出其与不同中医证型的相关性，以精确指导临床。

综上所述，关于大肠癌中医证型研究多样，虽无统一标准，但在这一空间内，各学者可开放思维，发挥自己所长，使大肠癌中医证型尽早统一，使中医辨证论治在治疗时发挥其最佳疗效，以期达到精准治疗。