维持性血液透析患者发生透析中低血压的相关危险因素分析

潘璐璐 何颖雪 邵国建

透析中低血压（intradialytic hypotension，IDH）是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD) 患者血液透析时常见的并发症，发生率高达20%～30%[1]。多数研究认为，IDH 是透析患者预后不良的重要因素，可引起急性心血管事件，增加死亡风险[1-2]。因此，对于IDH相关危险因素的研究显得尤为重要，同时也能为防治IDH 提供一定的理论基础。目前虽然国外已有较多关于IDH 相关危险因素的研究，但这些研究在某些方面并未得出明确的统一结论[3-4]，而我国相关的研究也较少。本研究对本院MHD 患者IDH 的发生情况及其相关危险因素进行了分析，以期能更好地指导IDH 的临床防治。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2016 年6 月至2018 年6 月在本院肾内科血液净化中心规律血液透析治疗≥3 个月、年龄≥18 岁的终末期肾病患者147 例，其中男75 例，女72例，年龄44～84（63.63±8.98）岁；透析龄（63.03±37.85）个月[透析龄中位数44（35，96）个月]。原发病分别为：慢性肾小球肾炎64 例（43.5%）、糖尿病肾病46 例（31.3%）、高血压肾病32 例（21.8%）、多囊肾5 例（3.4%）。所有患者均签署知情同意书且病情稳定，3 个月内未接受外科手术，无急性心脑血管事件，无严重肝功能受损。经本院伦理委员会审核批准。

1.2 透析低血压的诊断标准及分组 本研究中，IDH指血液透析中动脉收缩压下降≥20mmHg 或动脉收缩压下降至90mmHg 及以下，伴或不伴低血压症状[5]。收集患者连续3 个月的每次血液透析中血压，并根据IDH发生频率（发生透析中低血压的透析次数/总透析次数）分成无透析中低血压（no-IDH）组90 例和透析中低血压（IDH）组57 例，IDH 的发病率为38.8%（57/147）。其中no-IDH 组患者3 个月中IDH 发生频率＜1/10，而IDH 组患者3 个月中IDH 发生频率≥1/10。

1.3 血液透析方案 所有患者均接受每周治疗3 次、每次3～4h 的规律透析。透析中血流量200～300ml/min，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min，透析液温度36.0～37.0℃，透析液钠离子140mmol/L，钙离子1.50～1.75mmol/L，钾离子2.0mmol/L。根据患者凝血情况应用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.4 观察指标 收集患者的性别、年龄等一般资料及实验室检查结果如血常规、肝功能、肾功能、血电解质、血全段甲状旁腺激素（iPTH）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）、高敏c 反应蛋白（hs-CRP）和血β2-微球蛋白（β2MG）等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料的比较 与no-IDH 组比较，IDH 组患者年龄、透析龄、超滤率、合并糖尿病比例、iPTH 及LDL-C 水平均明显增高，而患者的男性比例及白蛋白水平均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 IDH 发病危险因素的多因素分析 将上述单因素分析差异有统计学意义的因素纳入多因素logistic 回归分析，结果表明患者的年龄、超滤率、血白蛋白及LDL-C等指标均与IDH 的发生相关（均P＜0.05），提示年龄大、超滤率高、血白蛋白水平低及LDL-C 水平高是影响IDH 发生的主要危险因素。见表2。

3 讨论

IDH 是MHD 患者最常见的并发症之一，其发病率高，常使血液透析中断或提前结束，严重影响终末期肾脏病患者MDH 的耐受性和透析的充分性。有研究证实，IDH 导致患者的残余肾功能进一步减退，可引起多种心血管并发症，导致动静脉内瘘内血栓形成及内瘘失去功能，影响患者预后和生存质量[6-10]。IDH 发生的相关危险因素较多,它们可单独或共同诱发低血压。常见的影响因素主要分为患者自身因素及透析相关因素，如合并有慢性疾病、自主神经功能紊乱、心脏储备功能下降、高龄、营养不良、高超滤率等[2，11]。

表2 IDH 发病危险因素的多因素分析

本研究对本院肾内科血液净化中心MHD 患者的分析结果显示，IDH 的发生与年龄相关，年龄越大容易在血液透析中并发IDH，多因素logistic 回归分析也表明，年龄大是MHD 患者发生IDH 的独立危险因素，这与国内外研究结果相一致。

有效血容量减少是导致IDH 最常见的原因之一。透析中脱水过多或除水速度过快，亦或是血泵速度过快，即超滤过多过快，其总量超过体质量的6%～7%，速率大于毛细血管再充盈率，血液短时间内进入体外循环，使有效循环容量减少，从而引起IDH。本研究同样显示，IDH 的发生与超滤率有关，高超滤率更易导致IDH。Flythe 等[12]利用HEMO 研究的数据分析了MHD 超滤率与患者全因死亡和心血管疾病死亡发生的关系，发现当超滤率超过13ml/(h·kg)时，患者的全因病死率和心血管病死率明显升高。发生机制可能与自主神经功能失调、收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭以及动脉硬化引起的心血管反应下降的心血管防御障碍有关。

通过单因素及多因素分析结果显示，低血浆白蛋白水平是MHD 患者发生IDH 的独立危险因素。低白蛋白血症可降低患者应激反应能力，使患者有效循环血量减少，血透中血容量减少时，机体不能有效提高血管阻力，易发生IDH[13-14]。当患者发生营养不良（如低白蛋白血症）情况的时候，如得不到及时的纠正，会使其身体状况越来越差，从而导致患者的血液透析耐受力降低。

本研究结果还显示，相比no-IDH 患者，IDH 患者的LDL-C 水平明显升高，多因素分析提示其是IDH 发生的独立危险因素。研究表明，LDL-C 在体内可被氧化生成氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL），后者将进一步加速MHD 患者动脉粥样硬化的形成及左心室肥厚的进展[15-18]，而左心室肥厚可增加IDH 的发生[13]。

综上所述，本研究结果提示年龄大、高超滤率、低血浆白蛋白水平、高LDL-C 水平等是MHD 患者发生IDH的独立危险因素。因此，在血液透析前需对患者进行IDH 风险预测，积极纠正营养不良及调整血脂平衡，血透前采取相应的预防措施，从而预防和减少IDH 的发生，改善和延长MHD 患者的生活质量及生存期限。本研究还存在一定局限性，如样本量相对偏小，未纳入心功能、心动超声结果的分析及各数据资料的收集时间跨度较大等，可能带来相关统计结果的偏差，有待今后进一步扩大研究病例。