胃平滑肌瘤与胃间质瘤临床及超声内镜检查特征的比较及影响因素分析

钟金伟 郑欣晔 林颖 金健威 徐昌隆 蔡振寨 薛战雄 卢光荣 黄智铭

众所周知，胃平滑肌瘤（GLs）和胃间质瘤（GSTs）是胃黏膜下最常见的肌源性肿瘤，由于两者在超声内镜（EUS）下影像特征极其相似，GLs 在EUS 下常被诊断为GSTs。相比于GSTs，GLs 发病率较低，并且为良性肿瘤，因此国内外尚缺少大样本量的经病理及免疫组化确诊的GLs 病例，以及其与GSTs 的临床资料、EUS 图像特点比较的研究报道。本研究收集温州地区正常开展EUS 检查技术的医院（温州医科大学附属第二医院、温州医科大学附属第一医院、温州市中心医院）经病理及免疫组化确诊的68 例GLs（GLs 组）患者及346 例GSTs（GSTs组）患者，比较两者临床资料及EUS 的影像特征，寻找差异，以期能提高EUS 对胃平滑肌瘤的诊断准确率，减少误诊。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2009 年5 月至2018 年7 月首次胃镜检查发现胃黏膜下隆起性病变、经本人同意后行EUS 检查的患者共414 例，其中就诊于温州医科大学附属第二医院247 例、温州医科大学附属第一医院124 例和温州市中心医院43 例。纳入标准：（1）胃镜诊断黏膜下隆起性病变；（2）征求患者意见，同意进行并可以耐受EUS 检查且有清晰图像；（3）最终由病理及免疫组化明确诊断为GLs 与GSTs。其中，行外科手术或内镜下切除治疗经病理、免疫组化检查确诊的GLs 组68 例，其中男38 例，女30 例，年龄25～68（54.1±0.2）岁；GSTs 组346 例，其中男193 例，女153 例，年龄21～75（55.2±0.4）岁。

1.2 研究方法 回顾性分析温州市3 大医院GLs 与GSTs 组临床资料（包括性别、年龄）及EUS 图像特征差异（包括肿瘤形状、发病部位、起源层次、有无溃疡、钙化、囊性变、黏膜桥形成、边界是否清楚、回声强度和回声异质性）。Fletcher 等[1]推荐根据肿瘤最大直径及每50 个高倍镜视野下肿瘤细胞的核分裂相计数区分GSTs，根据Fletcher 分级，将GSTs 组分为极低危组、低危组、中危组以及高危组，各亚组临床资料及EUS 图像特征分别与GLs 组比较，由于Fletcher 分级评估（见表1）已包含肿瘤直径大小，故本研究未将肿瘤直径纳入分析。超声图像的特征交由温州医科大学附属第二医院具有多年操作EUS 经验的2 位主任医师分析并取得一致结果（未告知其分组结果），重点分析的内容包括：有无溃疡、钙化、囊性变、黏膜桥形成、起源层次、边界是否清楚、回声强度及回声异质性。

表1 GSTs Fletcher 分级标准

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件。计数资料用表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用二元logistics 回归。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GLs 组与GSTs 组白光内镜及EUS 所见 GLs 白光内镜下贲门可见一黏膜下病变，大小约1.5cm，形状呈椭圆形，表面无溃疡，见图1a（插页）；GLs 在EUS 下表现为起源于固有肌层，均匀低回声，边界清楚，见图1b（插页）。GSTs 白光内镜下胃底见一黏膜下病变，大小约3cm，形状呈圆形，有黏膜桥形成，表面无溃疡，见图2a（插页）；GSTs 在EUS 下表现为起源于固有肌层，呈均匀中低回声改变，边界清楚，无钙化及无囊性变，见图2b（插页）。

2.2 两组患者临床资料及EUS 表现的比较 两组患者临床资料及EUS 特征的单因素分析显示两组在发病部位、表面有无溃疡、钙化、囊性变、边界是否清楚、回声强度及回声异质性方面比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

图1 GLs 内镜表现（a：在白光胃镜下所见；b：在EUS 下所见）

图2 GSTs 内镜表现（a：在白光内镜下所见；b：在EUS 下所见）

2.3 两组患者EUS 特征的多因素分析 进一步多因素分析，以发病部位、有无溃疡、钙化、囊性变、边界是否清楚、回声强度、内部回声异质性为自变量，发病部位、回声异质性是两组的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

3 讨论

胃肠道间质瘤（GISTs）是消化系统最常见的间叶组织肿瘤，不仅可发生于上消化道的各个部位，少部分甚至还可以发生于网膜、肠系膜、腹膜后、膀胱及子宫等部位，其中GSTs 最常见，大约占胃肠道肿瘤的60%～70%[2]，是上消化道最常见的非上皮性肿瘤。GSTs 具有一定恶性潜能，Fletcher 等[1]综合GSTs 大小、核分裂象等因素将胃间质瘤侵袭危险度分为极低、低、中、高4 个等级，目前已取得普遍认可；而GLs 发生于胃壁间叶组织，是胃常见的良性肿瘤，无侵袭性。因此，术前鉴别GSTs 和GLs 对患者的进一步治疗有着重要的意义。由于GSTs 和GLs 均为黏膜下病变，胃镜下活检很难取到病变组织，故一般不推荐术前活检。

EUS 能清晰显示消化道管壁的各层结构，根据病变累及的层面、回声强度、回声均匀度及边界是否清晰等特点，可分辨消化道黏膜下肿物的来源层次,目前已成为消化道黏膜隆起性病变检查的首选。但EUS 亦有其局限性，其对起源于肌层的消化道黏膜下隆起型病变的性质如GSTs、GLs 区分较难[3]。GSTs 在EUS 下一般为低回声病灶，也有的回声较高，呈中等偏低回声，内部回声均匀，可出现不均匀回声或液化区及钙化灶，其多呈椭圆形或梭形，也可呈分叶状，边界清晰，大多数起源于固有肌层。由于GLs 在EUS 下表现特点与GSTs 十分相似，均为椭圆形病灶，病变团块绝大多数呈低回声、多数回声均匀、边界清楚，均起源于黏膜肌层或固有肌层，因此GLs 术前EUS 下常被诊断为GSTs。目前国内外学者针对GLs与GSTs（尤其是不同侵袭危险性的GSTs）的EUS 图像特点比较的研究较少。Min 等[4]通过对375 例胃黏膜下肿瘤研究发现，若表面有溃疡形成或表面有凹陷是GSTs的可能性较大，而部位发生于贲门是GLs 的概率则是GSTs 的两倍。Seo 等[5]为了鉴别GSTs 及GLs，制定1 项评分系统，该评分系统包括发病部位（贲门0 分，胃底及胃体1 分，胃窦2 分）、形状是否规则（不规则0 分，圆形1分，椭圆形2 分）、回声特点（低回声0 分，混合回声1 分，高回声2 分）、起源层次（黏膜肌层0 分，固有肌层1 分，黏膜下层2 分）4 项，将上述4 项评分相加，评分0～1 分是GLs，其敏感度及特异度分别为75.9%、99.5%，评分2～3 分是GSTs，其敏感度及特异度分别75.8%、85.4%。近年来国内外学者利用计算机图像软件对鉴别GSTs 及GLs的研究逐渐成熟[6-7]，利用图像分析软件分别测定GSTs、GLs 在EUS 图片中病灶的灰度平均值（代表回声强度）和灰度标准偏差平均值（代表回声均匀度），研究发现GSTs 组的灰度平均值及灰度标准偏差平均值均高于GLs 组，这为两者鉴别提供新的思路。本研究回顾温州地区近10 年正常开展EUS 检查技术的3 大医院经病理及免疫组化确诊的68 例GLs 患者及346 例GSTs 患者，通过单因素分析发现，GLs 与GSTs 在发病部位、表面有无溃疡、钙化、囊性变、边界是否清楚、回声强度及回声异质性存在差异；多因素分析发现，发病部位、回声异质性是两组患者的独立危险因素；本研究团队将GSTs 按Fletcher 分级分组后进一步发现，不同侵袭危险性的GSTs 各组与GLs 组在发病部位的比较差异均有统计学意义，随着侵袭危险性的增加，GSTs 表面溃疡、钙化、囊性变、边界欠清、回声不均匀、回声强度增强的发生越常见，此研究结果与国外Schulz 等[8]和Palazzo 等[9]研究结果基本一致。但本研究有如下局限性：（1）EUS 对病灶的回声强度及均匀性判断无具体量化值，存在主观性强的缺点[10]，故本研究交由温州医科大学附属第二医院2 位操作经验丰富的主任医师进行图像共同分析并取得一致，以尽量减少该误差；（2）本研究属回顾分析类研究，选择性偏移不可避免，为尽量减少此类偏移，本研究团队收集大量的外院病例。

表2 GSTs 组与GLs 组患者临床资料及EUS 特征比较[例（%）]

表3 两组患者多因素分析比较

综上所述，与GSTs 比较，GLs 好发于贲门及胃底，EUS 下表现为回声更加均匀，若胃黏膜下肿瘤发生于贲门及胃底，且EUS 下示回声均匀，应首先诊断GLs。至于上述EUS 表现对GLs 诊断准确性，有待进一步收集大样本病例进行前瞻性研究。