医院- 社区分级诊疗一体化管理模式对糖尿病肾病控制效果的影响

吴炜飞 李顺斌 李冰 尹陆黎 白轶 黄孔丽

糖尿病肾病（DN）是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是引起终末期肾病（ESRD）的首要原因。近年来我国DN 的发病率快速增长，研究显示我国2 型DN 发病率为30.5%[1]。研究发现，吸烟、糖尿病病程、高血压、高血糖、年龄、性别和腰围可能与DN 的进展相关，积极的控制上述危险因素可能改善DN 的预后[2]。糖尿病医院-社区分级诊疗一体化管理模式是指将糖尿病患者纳入社区卫生服务中心和综合医院共同合作的管理体系，采取防治信息共享、两级医院分级诊疗、双向转诊等工作方法，为处在不同病程的患者提供一种连续的、成本效益较好的防治模式[3]。它强调了糖尿病治疗不仅应注重专科治疗，还要重视基本的社区随访和防治，以及为这一目的而实行的一体化合作。研究表明社区糖尿病的综合管理能够有效降低糖化血红蛋白（HbA1c），增加糖尿病的达标率和慢性并发症的筛查率[4-5]。DN 对糖尿病患者带来巨大的危害，早期诊断、早期治疗、改变不良的生活方式、积极控制危险因素有助于改善DN 的预后。研究表明社区综合干预能够改善DN 预后，而在此基础上实行的一体化管理模式通过引入三级医院糖尿病专科化、规范化管理，实行分级诊疗，全面提升基层糖尿病综合管理水平，从而有可能更好地防治糖尿病并发症[6-7]。本研究旨在比较医院-社区一体化管理模式和传统的社区综合干预模式对DN 预后的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本研究选择2016 年4 月至2017 年10月湖州市南浔区双林人民医院糖尿病慢病门诊诊治的2 型DN 患者325 例，按照抽签法随机分为一体化管理组160 例和标准化管理组165 例两组。一体化管理组年龄36～78（55.8±10.3）岁，其中男85 例，女75 例，有初中及以上文化者85 例（53.1%），糖尿病病程11.0（8.5，12.0）年；标准化管理组年龄38～76（57.1±10.8）岁，其中男87例，女78 例，有初中及以上文化者84 例（50.9%），糖尿病病程9.8（7.5，11.0）年。两组患者性别、年龄、文化程度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而糖尿病病程比较差异有统计学意义（P＜0.05）。纳入标准：年龄≥18岁，2 型糖尿病，本人同意并签署知情同意书，医院伦理委员会审核批准。排除标准：（1）近期发生尿路感染者；（2）非DN（镜下红细胞＞5 个/HP）者；（3）近期有感染、发热者；（4）有充血性心力衰竭、结缔组织病及慢性肾脏病史者；（5）妊娠妇女。DN 诊断标准：符合以下任何一项可诊断：（1）大量白蛋白尿；（2）糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病。白蛋白尿定义：糖尿病患者在排除影响因素如尿路感染、发热、充血性心力衰竭、妊娠、感染的情况下，3 个月内出现2 次及以上的微量白蛋白尿[尿白蛋白肌酐比（ACR）30～300mg/g]或大量白蛋白尿（ACR＞300mg/g）[8]。

1.2 方法 采用前瞻性的随机对照研究，随访1 年，观察一体化管理组和标准化管理组患者ACR、24h 尿微量白蛋白（UMA）、血肌酐（Cr）、肾小球滤过率（GFR）的变化，比较两组DN 的控制率[与基线相比尿微量白蛋白无增多同时GFR 无进一步下降为DN 控制, 与基线相比尿微量白蛋白增多和（或）GFR 进一步下降则为DN未控制]。再根据随访1 年后DN 是否控制，分为DN 控制组188 例和DN 未控制组137 例。对一体化管理组和标准化管理组可能影响DN 控制效果的危险因素如糖尿病病程、年龄、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1C、空腹血糖（FBG）、餐后2h 血糖（2hPBG）、体重指数（BMI）、胰岛素抵抗指数（HOMAIR）、腰围、吸烟、饮酒的比例等进行记录、检测并分析，比较两组干预前后之间指标的差异。再以管理后DN 是否控制为因变量，以随访干预1 年后的HbA1C、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BMI、腰围、HOMA-IR、FBG、2hPBG、ACR、UMA、Cr、GFR 以及吸烟、饮酒比例为自变量进行logistic 回归分析。患者在随机分组时均先由专科医师严格按照2014 版DN 防治专家共识确定药物治疗方案[8]，包括降糖、降压、降脂治疗。

1.3 干预组的管理

1.3.1 一体化管理组 由湖州市中心医院与双林人民医院组建医联体合作共建的糖尿病诊治中心负责实施，管理团队包括1 名糖尿病专家（负责调整治疗方案），3名全科医师（负责患者管理和随访），1 名糖尿病专职护士（负责糖尿病教育），1 名肾内科专家（负责DN 的诊治）。参考2013 版中国2 型糖尿病防治指南[9]及2014 版DN 防治专家共识实施DN 的一体化管理。

1.3.1.1 糖尿病及DN 基本知识教育 入组2 周内以讲座的形式集中进行基本知识教育。在治疗过程中，管理团队每3 个月对患者进行面对面的教育，内容包括饮食治疗、运动治疗、合理用药和心理疏导。

1.3.1.2 饮食治疗 控制总热量的摄入，开出个性化的饮食处方，定时定量。DN 患者严格控制蛋白质摄入量，不超过总热量的15%，微量白蛋白尿者控制在0.8～1.0g/（kg·d），大量白蛋白尿者控制在0.6～0.8g/（kg·d）。

1.3.1.3 运动治疗 督促患者进行适当合理的运动，每周不少于150min 的有氧运动。

1.3.1.4 个体化干预 无严重并发症、血糖容易控制的患者HbA1C目标≤6%，对于高龄或有严重并发症的患者, 适当放宽HbA1C至≤7%或更高。

1.3.1.5 分级诊疗 由一体化管理团队全科医师负责对病人随访管理，对血糖不能达标，或并发症加重，或出现新的并发症者，由全科医师转本糖尿病中心由糖尿病专科医师进一步诊治。

1.3.1.6 管理和督导 根据病情至少每月复诊1 次，每3 个月1 次复查肝肾功能血脂、HbA1C、尿微量白蛋白。团队要主动以电话、家访形式跟踪，敦促患者每月门诊随诊，每次复诊时由管理团队进行面对面个体健康指导，并及时对药物治疗进行调整。督促患者摒弃不良的生活习惯如抽烟、酗酒等。

1.3.1.7 专科化培训 糖尿病中心糖尿病专科医师定期对全科医师和护士进行培训，以提高其专业知识和糖尿病管理水平。

1.3.2 标准化管理组 主要由双林人民医院、基层社区卫生服务中心（站）全科医师负责实施。主要内容：按照《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》中2 型糖尿病患者健康管理服务规范要求随访和干预。每年至少4次面对面随访、1 年1 次年度评估、按转诊指征转诊，进行针对性的健康宣教。随访内容: 测量FBG 和血压；询问近期症状；测量体重, 计算BMI；询问患者疾病情况和生活方式；了解服药情况；每6 个月复查1 次HbA1C；DN患者每3 个月复查尿微量白蛋白。分类干预：FBG＜7mmol/L，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者, 预约进行下一次随访；出现FBG≥7mmol/L, 或出现药物不良反应的患者, 调整用药、指导用药方法, 2 周后复诊；连续2 次出现FBG 控制不满意或药物不良反应, 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者, 转到2、3 级医院就诊。

1.4 变量的分组和定义 超重和肥胖: BMI＜24 kg/m2定义为正常体重，24～27.9 kg/m2定义为超重，≥28kg/m2定义为肥胖；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm 定义为中心性肥胖[10]。高血压定义: 根据2017 年中国2 型糖尿病防治指南[11]，糖尿病患者血压控制目标为＜130/80mmHg，故将SBP≥130mmHg 和（或）DBP≥80mmHg定义为高血压。血脂异常:TC≥5.20mmol/L 定义为高胆固醇血症，TG≥1.70mmol/L 定义为高三酰甘油血症，LDL-C≥3.40mmol/L 定义为高低密度脂蛋白胆固醇血症，HDL-C＜1.0mmol/L 定义为低高密度脂蛋白胆固醇血症[12]。HOMA-IR=FBG×空腹胰岛素/22.5。

1.5 统计学处理 采用SPSS Statistics 17.0 统计软件。计量资料经K-S 检验属于偏态分布，用M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 法。计数资料组间比较采用χ2检验。DN 未控制影响因素分析采用logistic单因素、多因素回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前、后两组患者资料比较 干预前两组患者在性别、年龄、腰围、BMI、吸烟饮酒比例、文化程度、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、HbA1C、2hPBG、INS、HOMA-IR、ACR、Cr、GFR、UMA 指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而一体化管理组病程比标准化管理组更长，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后一体化管理组在吸烟、饮酒比例、SBP、DBP、FBG、HbA1C、ACR、UMA 指标比标准化管理组更低，而GFR、DN 控制率则要高于标准化管理组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 两组在干预前后计量指标差值比较 一体化管理组BMI、腰围、SBP、DBP、TC、LDL-C、FBG、HbA1C、ACR、UMA、Cr 指标下降程度均高于标准化管理组，而GFR上升程度则高于标准化管理组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 DN 未控制相关影响因素的单因素分析 单因素logistic 回归分析结果显示，文化程度（初中以下）、年龄、高血压、FBG（≥7.23mmol/L）、HbA1C（≥7.8%）、ACR（≥213.5mg/g）、UMA（≥288.6mg）、吸烟是DN 未控制的危险因素（均P＜0.05）。

2.4 DN 未控制影响因素的多因素分析 将上述组间差异有统计学意义的项目作为自变量，进行多因素logistic 回归分析，结果显示文化程度（初中以下）、高血压、HbA1C（＞8.3%）、LDL-C（≥3.40mmol/L）、ACR（≥213.5mg/g）、UMA（≥288.6mg）、吸烟是DN 未控制的危险因素（均P＜0.05）。

表1 干预前、后两组患者资料比较

3 讨论

糖尿病是一种主要以慢性并发症形式对健康带来巨大危害的慢性代谢性疾病，糖尿病患者的管理是一项长期而艰巨的任务。传统的社区综合管理存在着较大的局限性，而三级综合性医院与社区卫生服务机构联合，依托社区开展慢性病防治，是当今世界公共卫生领域的热点问题。

上海交通大学附属第六人民医院在全国率先开展了医院-社区糖尿病一体化管理的模式，通过引导糖尿病基本诊疗下沉社区，实现社区首诊，分级诊疗和双向转诊。三级医院作为实训基地，为基层社区卫生服务中心培养了一支糖尿病综合管理的专业团队。在社区对糖尿病患者进行相关健康知识教育、个体化治疗、病情监测、定期随访，有效地控制了疾病的发生及发展，提高了糖尿病并发症的筛查率，减少了医疗费用。与管理前相比，血糖理想达标率（HbA1C＜6.5%）从13.3%上升到31.8%；慢性并发症筛查率从9.9%提高至45.1%[13]。

表2 两组在干预前后计量指标差值比较

国外研究也表明医院-社区一体化管理有助于降低糖尿病患者的住院率，改善HbA1C的达标率，降低医疗费用，同时还能改善血脂、血压，降低DN 患病率。Zhang 等[14]研究表明医院-社区一体化管理能降低近一半因糖尿病相关并发症入院的比例，降低医疗费用；Russell 等[15]研究表明与一体化管理前相比，HbA1C＜7%患者比例从21%上升到42%，HbA1C、血压及LDL-C的联合达标率从5%上升到25%；Turki 等[16]研究表明一体化管理增加糖化达标率，较基线降低DN 患病率达10%。

本研究表明一体化管理组在降低吸烟饮酒比例、控制血压、降低FBG 及HbA1C水平、降低尿蛋白、改善GFR 以及DN 控制率等指标均优于标准化管理组，标准化管理组和一体化管理组在干预前后计量指标差值比较中笔者发现，一体化管理组的BMI、腰围、SBP、DBP、TC、LDL-C、FBG、HbA1C、ACR、UMA、Cr 等指标下降程度均高于标准化管理组，而GFR 上升程度则高于标准化管理组，提示一体化管理组能更好的改善血压，减轻体重和腰围，改善血脂、血糖等代谢指标，降低DN 的蛋白尿，提高DN 的控制率。

多因素logistic 回归分析显示，高血压，高血糖、高LDL-C 血症，尿蛋白增多，吸烟是DN 未控制的危险因素，一体化管理模式通过对这些DN 危险因素的强化管理，更好的改善DN 的预后，提高DN 的控制率。低学历也是DN 未控制的危险因素，可能与低学历患者依从性欠佳，经济条件及理解沟通能力相对较差有关。本研究还发现蛋白尿的明显增多也是DN 控制不良的危险因素，考虑蛋白尿的增多往往预示肾脏病理损害较重。

综上所述，通过组建医联体合作共建糖尿病中心，实施分级诊疗、梯度转诊，建立以社区糖尿病及其并发症早筛查、早发现，以及规范化管理为目的的医院-社区一体化的糖尿病管理模式，是一个行之有效的糖尿病管理新模式。该模式较传统的社区管理模式不仅能更好的改善糖尿病患者的血糖控制，还能通过一体化的糖尿病管理来改变糖尿病患者不良的生活方式，提高治疗的依从性，增加血糖、血脂、血压、BMI、腰围等并发症危险因素的达标率，从而更好的控制糖尿病并发症的进展。