益生菌联合幽门后喂养对重型颅脑损伤患者营养状况及VAP的研究*

邬莹玉,周纪东，江 园，应香红，刘立志

(浙江省宁波市奉化区人民医院 315500)

重型颅脑损伤是一种极为严重的颅脑组织损伤，患者出现不同程度的昏迷，进食障碍加之病情因素的影响，造成患者营养状况差，机体代谢紊乱严重，故而充足的营养物质供应对患者康复就至关重要[1]。肠内营养支持更加符合此类患者生理需求，有利于增加胃肠蠕动，为其提供更加良好的营养物质基础，但单纯的肠内营养易引起多种不良反应[2]。研究表明，肠道微生态平衡与机体胃肠动力维持、营养物质供应之间高度相关，故而及时、合理补充外源性益生菌，可促使肠道菌群失衡状态得以纠正，弥补单纯肠内营养支持的不足[3]。基于此，本研究联合益生菌与幽门后喂养应用于重型颅脑损伤患者临床治疗中，疗效甚佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年6月本院接收的93例重型颅脑损伤患者，分为A、B、C 3组，其中A组31例，男18例，女13例，年龄18～59岁，平均(42.53±6.48)岁，入院当天格拉斯哥昏迷分级(GCS)评分(6.59±1.16)分；B组31例，男17例，女14例，年龄19～60岁，平均年龄(42.57±6.45)岁，入院当天GCS评分(6.61±1.15)分；C组31例，男16例，女15例，年龄19～59岁，平均(42.55±6.47)岁，入院当天GCS评分(6.63±1.13)分。对比3组患者临床资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)患者24 h内入院，且经头颅CT确诊为重型颅脑损伤；(2)年龄为18～60岁；(3)GCS评分5～8分；(4)预期生存时间7 d以上者；(5)入院后48 h内可以进行肠内营养者；(6)无床头抬高禁忌者；(7)本研究具体实施程序已经征得医院伦理委员会同意，并且全部研究对象家属均被告知研究详情，并签署知情同意书。排除标准：(1)严重消化道、血液病及内分泌系统病史者；(2)严重肝、肾、心、肺功能不全者；(3)入院时即存在肺炎或其他感染性疾病者；(4)免疫抑制或HIV阳性者；(5)伴发胸腹部外伤者；(6)癌症患者；(7)妊娠或哺乳期女性；(8)体质量指数(BMI)>30 kg/m2或BMI<18.5 kg/m2者。

1.2 方法 3组患者床头统一抬高30°～45°，利用复方氯己定进行口腔护理，定期协助患者排痰。A组采用早期胃内喂养法，入院后24～48 h内鼻胃管(百通胃管)实施胃内喂养；B组采用早期幽门后喂养法，入院后24～48 h内床边盲插鼻肠管(CORFLO胃肠营养管)，经床边腹部平片确认导管头端位于幽门后，进行幽门后喂养；C组采用益生菌联合早期幽门后喂养法，入院后24～48 h内床边盲插鼻肠管(CORFLO胃肠营养管)，经床边腹部平片确认导管头端位置后，进行益生菌(双歧杆菌三联活菌胶囊420 mg，每天3次鼻饲给药)联合幽门后喂养。

3组患者均行持续泵注鼻饲法，利用营养泵持续匀速地将营养液经鼻胃管滴入，加温器控制营养液温度为37～40 ℃，初始速度控制为10～20 mL/h，营养供给速度应根据患者实际胃肠耐受情况进行调整，直至80～100 mL/h即可，之后持续滴注。

1.3 观察指标 (1)于营养开始第1、3、5、8、15天清晨测定3组血清总蛋白(TP)、血红蛋白(Hb)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、胆碱酯酶(CHE)，由本院临床检验科分别采用双缩尿终点法、氰化高铁血红蛋白法、免疫比浊法检测、溴甲酚绿法、速率法进行检测；于营养开始第1、5、8、15天测量上臂围(AC)与三头肌皮褶厚度(TSF)，计算出上臂肌围(AMC)；(2)于营养开始第1、3、5、8、15天采用己糖激酶法测定FBG水平，并收集3组患者GCS评分；(3)统计3组3周内呼吸机相关性肺炎(VAP)发生情况、反流误吸发生情况。(4)感染指标评估：于营养开始第1、3、7、14、21天测定3组患者C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平，分别采用免疫闪射速率比浊法、电化学发光法进行检测，并统一检测WBC，第7、14、21天进行胸部CT检查，评估肺部感染情况。

2 结 果

2.1 营养评估 3组不同时间Hb水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，营养开始第3、5、8、15天3组TP、PA水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，且C组TP、PA水平明显优于A组、B组(P<0.05)；营养开始第5、8、15天3组ALB水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，且C组ALB水平明显优于A组、B组(P<0.05)；营养开始第8、15天3组CHE水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，且C组CHE水平明显优于A组、B组(P<0.05)；3组不同时间TSF比较差异无统计学意义(P>0.05)；营养开始第15天3组AC、AMC比较差异有统计学意义(P<0.05)，且C组AC、AMC明显优于A组、B组(P<0.05)。见表1。

表1 营养评估

续表1 营养评估

表2 FBG水平与GCS评分比较

2.2 FBG水平与GCS评分比较 营养开始第8、15天3组FBG水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，且C组FBG水平明显低于A组、B组(P<0.05)，营养开始第5、8、15天3组GCS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，且C组GCS评分明显高于A组、B组(P<0.05)。见表2。

2.3 VAP发生率与反流误吸发生率比较 3组3周内VAP发生率与反流误吸发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且C组VAP发生率与反流误吸发生率明显低于A组、B组(P<0.05)。见表3。

2.4 感染指标评估比较 营养开始第14、21天3组CRP水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，且C组CRP水平明显低于A组、B组(P<0.05)；营养开始第7、14、21天3组WBC、PCT水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，且C组WBC、PCT水平明显低于A组、B组(P<0.05)；营养开始第21天3组肺部感染发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，且C组肺部感染发生率明显低于A组、B组(P<0.05)。见表4。

表3 3周内VAP发生率与反流误吸发生率比较[n(%)]

表4 感染指标评估比较

3 讨 论

3.1 益生菌联合幽门后喂养对营养状况的影响 重型颅脑损伤造成患者主动进食能力急剧下降，机体有效营养的摄取明显降低，机体缺乏充足的营养物质供应，便不能够获得所需能量，而机体严重的代谢紊乱，会加速体内所贮存的能量和蛋白质被大量消耗，进而损害机体组织、器官[4]。机体营养状况不佳时，胆碱酯酶水平明显降低，根据机体此项指标变化情况可更加有效评估患者营养状态[5]。TP、PA、ALB、AC、TSF及AMC等指标变化情况可判断机体蛋白质储存情况，更加全面认识机体蛋白质状况[6]。此类患者骨骼肌蛋白损失较重，辅以益生菌则能减少受体组织的丢失[7]。本研究结果表明，营养开始后C组TP、PA、ALB、CHE、AC、AMC等明显优于A组、B组。提示肠内营养支持可增强机体抵抗力，在幽门后喂养基础上，联合益生菌可更加有效改善机体内环境，促使胃肠功能逐渐恢复，纠正蛋白质匮乏状态，进而使得患者营养状况得以充分改善。

3.2 益生菌联合幽门后喂养对血糖、GCS评分、VAP发生率与反流误吸发生率的影响 异常的血糖水平可损害脑部神经元，并且组织的自身修复能力与免疫功能亦随之减弱，机体感染的可能性明显增加[8]。而益生菌则可通过抑制交感神经系统过度兴奋，进而更好控制机体应激反应，使得血糖水平逐渐趋于平稳[9]。GCS评分能够客观评价此类患者颅脑损伤程度，亦可用于预后判断[10]。而幽门后喂养联合益生菌，则能改善机体营养状况，更好控制感染、血糖及炎症反应，极大减轻对脑部组织所产生的损害，从而加快大脑神经功能的恢复[11]。VAP是在患者肠内营养支持过程中常见的严重并发症[12-13]。虽然借助口腔护理、抗生素、使用镇静药与促胃动力药等有利于预防VAP发生，但VAP病原菌多重耐药性仍使得患者痛苦不断增加[14]。但益生菌能对机体肠道菌群失衡状态、免疫失衡状态加以有效纠正，在幽门后喂养基础上，则能更好维持胃肠屏障功能，使得胃肠功能紊乱状况加以全面改善，VAP发生率与反流误吸发生率随之减少[15]。本研究结果表明，营养开始后C组FBG水平明显低于A组、B组，GCS评分明显高于A组、B组，C组VAP发生率与反流误吸发生率明显低于A组、B组。说明幽门后喂养联合益生菌可更加有效控制患者血糖水平，减少VAP发生率与反流误吸发生率方面具有明显优势。

3.3 益生菌联合幽门后喂养对感染的影响 肠内营养支持可刺激患者胃肠蠕动，单纯的肠内营养支持极易导致患者出现腹泻等不良反应，而肠道内正常菌群的存在对维持消化道健康至关重要，正常菌群的存在，可有效调节肠道功能，对机体过度的炎性反应加以有效控制，有利于预防损伤后发生感染情况[16]。根据CRP表达情况，可更加准确判断机体炎症状态[17]。PCT水平变化则能有效评价患者细菌性感染严重程度[18]。本研究结果表明，C组CRP、WBC、PCT水平明显低于A组、B组，且C组肺部感染发生率明显低于A组、B组。提示幽门后喂养联合益生菌可在短时间内减轻机体应激反应，减少肺部感染的发生，避免其对机体造成过度损害。

综上所述，益生菌联合幽门后喂养能更加有效改善重型颅脑损伤患者营养状况、FBG水平，最大限度减少VAP发生情况、反流误吸发生情况及感染情况，可减轻机体应激反应，从而加速大脑神经功能的恢复，利于患者尽快恢复。由于本研究纳入样本量较少，且其作用机制有待进一步探讨，后期仍需扩大样本量深入分析。