Bentall术后可逆性Ⅲ度房室传导阻滞病例报道及文献复习

刘凌超，李畑波，王 咏

(陆军军医大学新桥医院全军心血管外科研究所，重庆 400037)

马凡综合征(MFS)是一种常染色体显性遗传性结缔组织病，为主动脉瘤和夹层发生的独立高危因素。目前，MFS行Bentall术已经成为一种主流的治疗手段。而Bentall术后极少出现可逆性房室传导阻滞。本文报道了1例本院收治的成年MFS患者行Bentall术后出现可逆性Ⅲ度房室传导阻滞，并进行有关文献复习。

1 临床资料

1.1 术前 患者，20岁，因“胸闷、头痛5 d”于2018年8月24日收治本科。查体：躯干纤细，皮下脂肪菲薄，四肢纤长，身高183 cm，体质量53 kg，体质量指数15.83 kg/m2，血压109/54 mm Hg。胸腹主动脉CT血管造影术(CTA):主动脉窦部瘤,窦部最宽处直径大于5 cm(图1A)。动态心电图：窦性心律伴窦速及窦缓(心率42～132次/分钟，平均61次/分钟)。心脏超声：左室增大，主动脉窦部瘤，心功能检测正常。患者父亲确诊MFS，因主动脉瘤破裂去世，母亲健在。

1.2 术中 患者明确手术指征后于2018年8月30日在全身麻醉体外循环下行Bentall术。术中所见：(1)主动脉窦部瘤，直径约50 mm;(2)主动脉瓣环明显扩张。剪除主动脉瓣，在主动脉瓣环一周间断褥式缝制24针垫片针，并穿过21号Sorin带瓣人工血管。在右冠瓣靠近无冠瓣处，垫片置于瓣环上，离传导束较远，对传导束无牵拉(图1B)。心脏复跳顺利，窦性心率53次/分钟，放置临时起搏器，手术顺利，安全返回ICU。体外循环时间142 min，主动脉阻断108 min。术中输注浓缩红细胞400 mL、血浆400 mL、冷沉淀10 U。

1.3 术后 予以常规强心、利尿、抗感染、抗凝及对症治疗。术后第2天，多次暂停临时起搏器示：Ⅲ度房室传导阻滞、心率45次/分钟，予以异丙肾上腺素(0.1 μg·kg-1·h-1，微泵注射)、清蛋白(50 g/d，静脉滴注)、甲强龙(30 mg/kg，静脉滴注，4次/天)、氨茶碱(1 mg·kg-1·h-1，微泵注射)对症治疗。术后第8天，动态心电图示：Ⅲ度房室传导阻滞、心率38次/分钟(图1C)，持续予以异丙肾上腺素、氨茶碱治疗。术后第12天，动态心电图示：窦性心律、心率107次/分钟(图1D)。术后第16天，窦性心律、心率89次/分钟，出院随访。出院2周后，收集患者标本，进行基因检测。

A:术前胸腹主动脉CTA提示：主动脉窦部最宽处直径为55.03 mm；B:箭头所示处为右冠瓣(靠近无冠瓣交界处)；C:术后第8天，动态心电图示：房室分离、宽大畸形QRS波、心率38次/分钟；D：术后第12天，动态心电图示：窦性心律、心率107次/分钟

图1患者CTA、术中手术操作及术后动态心电图

2 讨 论

MFS是一种常染色体显性遗传性结缔组织病，主要由FBN1基因突变引起,其编码的Fibrlin-1蛋白是细胞外基质的结构成分[1]。当FBN1发生突变后，Fibrlin-1蛋白表达低下，致使主动脉壁中膜层发育障碍，因而，MSF患者更容易发生主动脉扩张和夹层，这也是此类患者早期死亡的主要原因[2]。此外，由于FBN1基因突变引起的纤维蛋白-1表达缺陷，导致中心纤维蛋白缺损，影响心肌传导，使患者易患各种心律失常，包括室性心动过速、心房颤动、房室结折返性心动过速[3-4]。

该患者在全身麻醉体外循环下行Bentall术，术后出现房室传导阻滞。这与目前对MFS可能出现的心律失常表现的认识不一致。可能是由于主动脉根部右冠瓣和无冠瓣交界下方正对三尖瓣隔叶前端，此处为膜部间隔，处于心脏纤维支架中心部位[5]。房室结发出的希氏束(His束)靠近膜部间隔中心下缘，分为左、右两束支，左右束支跨于肌部室间隔的两侧。右束支沿室上嵴下缘于右侧心内膜下向前下方走行。左束支穿过中央纤维体，分布于左心室表面[6]。在行Bentall术过程中会将人工带瓣血管缝合至主动脉根部冠脉瓣起始处，此时若切割过深、缝合过深、缝线牵拉均可伤及His束，导致房室传导阻滞。另外，心内直视手术需在体外循环下进行，体外循环结束后心肌细胞会发生不同程度的水肿[7-8]，从而压迫传导束。随着心肌细胞水肿减轻，传导束的功能逐渐恢复，心脏节律也因此得以恢复正常。但这样的猜想还未得到证实，需要进一步的研究探讨。

此外，在1985年，张建中等[9]通过对两例MFS死者心脏进行尸检发现：窦房结和房室结区营养动脉内膜增生，管腔狭窄，中膜弹力纤维断裂，囊状退变和黏液囊肿形成，并有多处灶性出血和脂肪浸润。这些病理改变可能导致心脏传导功能异常，但国内外关于这方面的文献资料极少，尚需积累资料，进一步探讨。

该患者术前就已经出现了窦速和窦缓、偶发室性早搏等心律失常的临床表现，说明该患者已有基础性心脏传导功能异常，但考虑患者年龄尚小，猜想其除了FBN1基因突变外，可能存在其他基因突变问题。在2018年，VAN SETTEN等[10]对92 000多个欧洲裔个体进行全基因组关联研究，辨认出了包括ARHGAP24、MEIS1、SCN5A、SCN10A等44个基因位点(其中34个位点为新发现的)，这些基因与P-R间期时长密切相关，并在心脏传导阻滞和房颤中过度表达。基于该项研究，笔者收集了患者的血液标本，并对其进行了“全外显子测序”，以便与VAN SETTEN等[10]的研究结果进行对比。结果显示：在患者基因中发现了一个无义杂合突变：NM_000138.4:c.6942C>A(在NM_000138.4转录本中，编码区6942位由胸腺嘧啶突变为腺嘌呤)。虽然本研究测序结果与VAN SETTEN等[10]的研究结果不一致，但根据ACMG指南，这也可能是一个致病位点。

目前MFS行Bentall术后出现可逆性Ⅲ度房室传导阻滞的机制尚不清楚，需要进一步的跟进研究，但是本科反复予以异丙肾上腺素、清蛋白、甲强龙及氨茶碱冲击治疗，经过10余天的治疗，帮助其恢复了心脏正常节律，这为今后此类患者的临床诊治工作提供了参考。