关节镜下微创跟骨成形术治疗Haglund 综合征的临床疗效

张程，边劲松，曹希武，史博，郑国涛，谢晨学

（沧州市人民医院 骨一科，河北 沧州 061000）

Haglund 畸形由瑞典外科医生PATRICK 于1928年首次报道[1]，常见于20 ～40 岁的女性，单发也可双侧同时发病。Haglund 畸形是指跟骨后上方的异常骨性突出，常引起跟骨后疼痛性滑囊炎，Haglund 畸形引起相应症状即可称为Haglund 病或Haglund 综合征，是造成后踝疼痛的原因之一。多数患者经保守治疗后症状可缓解，而对保守治疗无效的患者需要考虑手术治疗。传统手术方式为切开手术，但并发症较多，临床满意度为50%～76%。近年来，随着内镜技术的快速发展，越来越多的学者采用关节镜手术治疗Haglund 综合征，取得了满意的临床效果[2]。笔者对15 例Haglund 综合征患者行关节镜微创跟骨成形术治疗，取得良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月-2017年7月本科采用关节镜微创跟骨成形术治疗的确诊为Haglund 综合征的患者 15 例。其中，男 5 例，女 10 例，年龄 20 ～ 47 岁，平均35.6 岁，左侧7 例，右侧8 例。所有病例资料来源于本院病案信息科，所有患者术前行患侧踝关节X线、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。术后随访时间12 ～24 个月，平均17 个月。纳入标准：①足运动时后踝疼痛，休息后缓解，后足压痛，背伸时加重；②符合Haglund 综合征影像学诊断标准[a：跟骨外倾角Fowler-Phillip ≥75°；b：斜平行线（parallel pitch line，PPL）阳性（图1A）；c：CT 及MRI 显示，跟骨后上突均有异常隆起和跟腱下滑囊积液（图1B）；符合c 的同时至少合并a、b 中的一条]；③经6 个月保守治疗无效的患者。排除标准：跟腱钙化或变性的患者；合并其他严重疾病不能耐受手术的患者。本研究经沧州市人民医院伦理管理委员会批准通过，研究对象均签署知情同意书。

图1 Haglund 综合征的术前影像表现Fig.1 Preoperative imaging of Haglund syndrome

1.2 手术方法

麻醉成功后，患者俯卧手术床上，患侧大腿根部捆绑止血带（60 kPa），双足置于手术床板之外，术前用记号笔做好手术标记，常规消毒铺巾。首先，以穿刺针定位跟骨后方Haglund 畸形，沿预先标记好的跟腱旁入路进入，使用直径4.0 mm 的内镜，建立外侧通道后，垂直切开皮肤，用直钳分离周围软组织。内侧通道在已建立的后外侧通道中用内镜直视下建立。先用针头确认方向，切开5.0 mm 皮肤后，用蚊式钳钝性剥离周围软组织直至后踝，取出蚊式钳，内侧入路与外侧入路交替使用3.5 mm 的动力刨刀和等离子刀清理跟腱前方滑囊，注意保护跟腱。清理完成后，暴露跟骨后方异常凸起（Haglund 畸形），背伸踝关节可见跟骨后上突与跟腱发生撞击，用磨钻将骨凸逐渐磨平，刨刀吸出游离组织及骨碎屑，等离子电刀彻底止血。在“C”型臂X 线透视下确认跟骨后方Haglund 畸形消失，从一侧通道向斜前方置入引流管一条，闭合创口。见图2。

图2 关节镜下Haglund 畸形切除术Fig.2 Arthroscopic surgery of Haglund deformity

1.3 术后处理

术后弹力绷带加压包扎1 周，麻醉减退后即可进行足趾运动和股四头肌收缩锻炼，引流管于术后24 h去除，去除引流管后可拄拐下地，但患肢不负重，复查术后X 线片和三维CT。术后2 周拆除缝线后即可部分负重行走，术后6 周完全负重行走，术后3 个月恢复日常生活和开始运动。

1.4 评价方法

所有患者术前X 线测量跟骨外倾角Fowler-Phillip 和绘制斜平行线PPL，并进行评估。随访时，复查术后3 和12 个月X 线片和术后3 个月MRI，并评估术前、术后3 和12 个月的美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）后踝关节评分[3]和视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，术前和术后数据比较使用配对t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均手术顺利，无神经损伤、创口感染、创口不愈合等并发症发生，15 例患者均获得随访，无1 例失访，随访时间12 ～24 个月，平均17 个月。术前术后三维CT 重建图片见图3。术后12 个月随访时均恢复至正常运动水平，踝关节背伸、跖屈不受影响。术前X 线测量Fowler-Phillip 角，15 例患者中12例小于75°，仅3 例超过75°，所有患者的跟骨后上凸均高出PPL，术后所有患者PPL 变为阴性，见图4。AOFAS 后踝关节评分术前（68.1±2.7）分，术后3 个月（79.5±3.6）分，术后12 个月达到（92.7±4.1）分，术后较术前评分明显提高，术后12 个月和术后3 个月比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而VAS 评分术前（6.1±0.7）分，术后3 个月（3.5±1.3）分，术后12 个月降至（1.9±0.8）分，术后较术前评分明显降低，术后12 个月和术后3 个月比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

图3 Haglund 综合征的术前和术后三维CT 重建比较Fig.3 Preoperative and postoperative 3D CT of Haglund syndrome

图4 Haglund 综合征的术后X 线表现Fig.4 Postoperative X-ray of Haglund syndrome

附表 术前、术后3 和12 个月AOFAS 后踝关节评分和VAS 评分比较 （分，±s）Attached table Comparison of AOFAS hindfoot score and VAS score before, 3 months after and 12 months after operation （score，±s）

附表 术前、术后3 和12 个月AOFAS 后踝关节评分和VAS 评分比较 （分，±s）Attached table Comparison of AOFAS hindfoot score and VAS score before, 3 months after and 12 months after operation （score，±s）

注：t1 值和P1 值是术后3 个月与术前比较统计值；t2 值和P2值是术后12 个月与术前比较统计值；t3 值和P3 值是术后3 个月与术后12 个月比较统计值

时间 AOFAS 后踝关节评分 VAS 评分术前 68.1±2.7 6.1±0.7术后 3 个月 79.5±3.6 3.5±1.3术后 12 个月 92.7±4.1 1.9±0.8 t1 值 2.98 2.62 P1 值 0.010 0.020 t2 值 3.79 4.14 P2 值 0.002 0.001 t3 值 3.33 2.98 P3 值 0.005 0.010

3 讨论

通过X 线、CT、MRI 检查以及临床体征诊断Haglund 综合征准确度较高，持续性跟骨后方水平和外侧的肿胀疼痛、主动和被动活动时足后跟痛（跟骨撞击试验阳性）是诊断Haglund 畸形的主要依据。目前，最常用的X 线测量指标有Fowler-Phillip 角（跟骨外侧角）和PPL。Fowler-Phillip 角指跟骨外后上斜面和跟骨下表面之问的夹角，其正常值范围为40 ～69°，通常认为≥75°为异常，提示Haglund 畸形。但学者 BULSTRA 等[5]也证实，Fowler-Phillip 角和Haglund 畸形并无相关性，假阴性率较高，他的研究中，Fowler-Phillip 角假阴性率高达86%～100%。PPL 是以连接跟骨前结节和内结节的切线为基线，以跟距关节后缘到基线的垂直距离作一条平行于基线的上线，如跟骨后上结节在该线以上为PPL 阳性，反之为阴性。与Fowler-Phillip 角相比，PPL 对预测Haglund 畸形及跟后痛的灵敏度更高[6]。MRI 检查可观察跟腱和滑囊的显影，了解跟腱末端的炎症程度、是否有滑囊和钙化灶。因此，MRI 可提供诊断依据并指导手术方案设计[7]。本研究15 例患者中，12 例Fowler-Phillip角小于75°，仅3 例超过75°，假阴性率达80%，但所有患者的跟骨后上结节均高出PPL，阳性率达100%。笔者认为，在诊断Haglund 综合征时，除临床症状和体征外，结合MRI 表现是必要的，MRI 表现同样也是判断手术指征的重要指标，对于合并跟腱钙化或者变性的患者，单纯行跟骨成形术往往效果不够理想。另外，由于Fowler-Phillip 角假阴性率较高，相比较而言，PPL 在诊断中比Fowler-Phillip 角更有意义。

对于Haglund 畸形的治疗首先保守治疗为主，包括：减少负荷、避免鞋子和足跟后部的摩擦，非甾体抗炎药，局部封闭，冲击波治疗。对于严格保守治疗6 个月以上无效的患者主张手术治疗，手术治疗方式包括跟骨后上结节切除和跟骨截骨术。跟骨后上结节切除术又可分为开放式切除和关节镜手术。国内于2010年才有关于Haglund 畸形的文献报道，方法多以开放手术为主[8]。传统开放式手术切除包括内侧入路[9]、经跟腱劈开入路[10]和外侧入路[11]。这种手术方式操作简单、容易被临床医生掌握，但是手术并发症相对较多，临床效果并不理想。关于开放式手术的效果，国内外文献报道不一，症状改善率在50%～76%[2]。PHISITKUL 总结了切开手术治疗Haglund 综合征的并发症，包括：软组织液化，跟腱撕脱骨折，皮神经损伤，瘢痕导致的疼痛不适等，是导致切开手术优良率低的原因[12]。由于切开手术并发症较多，患者手术满意度不高。

关节镜下跟骨成形术创伤小、恢复快，创口并发症较少，软组织愈合优良，有利于患者早期活动，该手术尤其适合有一定关节镜基础的外科医生[13]。但关节镜手术的缺点在于：不如切开手术容易掌握，需具备一定关节镜经验的手术医生操作，要尽量减少并发症的发生；而且，跟腱病变在镜下不能清晰显示，需严格掌握手术适应证。JEROSCH 等[14]采用关节镜行跟骨成形术治疗Haglund 综合征患者，3 例因术前存在跟腱止点钙化导致内镜手术失败，改行切开手术治疗，该作者认为，跟腱止点钙化变性是关节镜手术的禁忌证，建议行切开手术治疗。LOHRER 等[15]也认为，对合并跟腱病变的Haglund 综合征患者来说，切开手术是唯一的选择。本研究严格掌握手术适应证，并未纳入跟腱钙化或者变性的患者，术后效果良好，无失败病例。跟骨截骨术主要用于骨性畸形严重、跟骨高度倾斜、合并高弓足畸形或用于跟骨骨骺未闭的青少年，能降低跟腱张力[16]。

本研究显示，术后3 个月时患者AOFAS 后踝关节评分和VAS较术前均有所改善，差异有统计学意义，但仍未恢复至正常水平。这主要是因为术后3 个月内患者仍处于炎症减退期和软组织及骨愈合期，未从事体力劳动及正常运动，随着患足疼痛的逐渐好转，多数患者于术后3 ～6 个月开始从事体力劳动，并且逐渐恢复正常运动。所有患者术后12 个月AOFAS 后踝关节评分和VAS 较术后3 个月恢复效果更加显著，基本达到正常水平。笔者认为，经关节镜微创跟骨成形术治疗的Haglund 综合征患者，可以在术后3 个月逐渐开始正常劳动和运动，术后1年左右基本能恢复至正常人水平。

本研究术中未选择2.7 mm 内镜，虽然2.7 mm 关节镜细小，但笔者认为，4.0 mm 关节镜具有更好的视野，且操作性与2.7 mm 关节镜无明显差别，这与眭杰等[17]的观点相同。本组患者优良率较高，笔者结合自身经验总结以下原因：①关节镜可以处理跟骨后上突和滑囊，但跟腱病变镜下不能清晰显示，手术适应证需要严格掌握，本研究将跟腱钙化或者变性的患者排除在外；②由于足部细菌较多，注意无菌操作，彻底消毒，术前标记入路，术中精细操作，手术全程避免损伤跟腱，彻底清除Haglund 畸形；③术中尽量将组织碎屑清理干净，残留物可能导致术后疼痛，等离子电刀有效止血，减少术后出血，术后放置引流管；④样本量小及随访时间较短，这也是影响总有效率的一个重要原因。

综上所述，关节镜微创跟骨成形术治疗Haglund综合征临床效果显著，创口小、恢复快，可以逐渐推广至门诊手术室进行，但需严格掌握手术适应证，以提高术后满意度。本研究不足之处为样本量小，仍需大样本对照研究和长期随访。