不同手术入路对全髋关节置换术患者围术期指标、HSS评分及术后并发症的影响

张宏安 王 飞

( 1 原沈阳军区总医院附属北方医院骨科 ， 辽宁 沈阳 110027 ； 2 沈阳积水潭医院矫形骨科 )

全髋关节置换术通过采用人工合成假体髋关节，对已受损并丧失正常生理功能的髋臼及股骨头进行替换，达到缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复髋关节正常生理活动及负重功能的目的[1]。全髋关节置换术被认为是当今最成功的矫形手术之一，临床上有中、重度持续性关节疼痛及功能障碍，通过非手术途径治疗疗效不明显，经CT证实有关节破坏征象的疾病，基本都符合实施该术的手术指征[2]。据资料显示，目前常用的全髋关节置换术包括前外侧肌间隙入路、后外侧入路等入路方式[3]。围术期指标、膝关节HSS评分及术后并发症发生率为评估全髋关节置换术治疗效果及预后的重要指标，且受手术入路方式及患者自身身体状态的影响，上述指标存在不同程度的差异。对此，本研究针对2组不同入路方式患者的恢复情况及相关指标进行进一步探讨，为临床手术方式的选择提供参考资料，报告如下。

临床资料

1 一般资料：将2015年3月-2018年3月于我院接受治疗的符合研究条件的78例全髋关节置换术患者纳为受试对象。纳入标准：符合全髋关节置换术实施标准[4]；年龄50-75岁：初次、单侧施术；体质量指数(BMI)≤30kg；患者及其家属知情同意。排除标准：人工全髋关节置换术禁忌证患者；合并严重糖尿病、凝血功能障碍及心、肺功能疾患；髋关节结核、髋关节化脓性关节炎、骨髓炎、髋臼破坏严重及髋臼明显退变者。按照随机数表法将78例全髋关节置换术患者分为观察组(前外侧肌间隙入路组，n=39)及对照组(后外侧入路组，n=39)。2组患者一般临床资料无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较

2 方法：(1)观察组。患者取健侧卧位，硬膜外麻醉，于患者患侧股骨大粗隆尖部近端至股骨中线处取直线切口，切开皮下阔筋膜组织，暴露臀中肌及股外侧肌，自患侧股骨大粗隆尖部前2/3和后1/3交界部位取切口，对臀中肌进行分离；于患侧股骨大粗隆远端取手术切口，切开股外侧肌直至股骨，显露关节囊，沿内侧取手术切口，切口呈“U”型，行股骨头下截骨，调整患肢位置，直至残余股骨颈充分显露，再行低位股骨颈截骨，取出骨块，测量股骨直径和截骨长度，取适合髋臼假体置入，并处理露出股骨颈外侧部位，安装假体，行髋关节复位[5]。彻底止血，放置引流管。(2)对照组。自髂后上棘前5cm处取手术切口直至股骨大转子后缘，切口呈弧形。于阔筋膜上取手术切口，分离臀大肌，并沿纤维方向拉开，充分显露分离外旋肌群。结扎旋动脉分支，切开并分离外旋肌群，显露关节囊，于小粗隆上取手术切口，切除股骨头、圆韧带等组织，取合适髋臼假体置入，显露股骨近端病扩髓，置入假体，并行髋关节复位[6]。彻底止血，并放置引流管。2组患者分别于术后接受常规抗生素治疗，并对症进行镇痛消炎及抗感染处理。

3 指标检测方法：根据Homan征、单侧下肢肿胀、疼痛等临床症状、血液检测D2聚体及B超探测深静脉来诊断术后DVT的发生，DVT发生率=术后发生DVT人数/例数×100%。

4 评估标准：以髋关节HSS评分量表[7]作为2组患者术前、术后2周髋关节恢复情况的评估标准，该量表包括活动功能、肌力、屈曲畸形及稳定性等6个分量表，分数范围在0-100，分数越高则髋关节恢复情况越好。

5 观察指标：观察2组患者围术期指标(手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间)变化情况，记录术后DVT发生率，比较治疗前、治疗2周时髋关节HSS评分差异。

7 结果

7.1 2组围术期指标对比：观察组手术时间长于对照组(P<0.05)；观察组术中出血量、切口长度及住院时间均少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者相关围术期指标比较

7.2 2组膝关节HSS评分对比：治疗2周时，HSS评分较治疗前增高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前、治疗2周后HSS评分比较

7.3 2组术后并发症发生率对比：治疗2周后，观察组患者术后DVT发生率为10.26%，低于对照组的25.64%，差异有统计学意义(x2=6.305，P=0.012)。见表4。

表4 2组患者术后2周并发症发生率比较(n，%)

讨 论

人工全髋关节置换术为临床治疗髋关节疾病的新型手术方式，在各种原因引起的股骨头无菌性坏死、股骨颈骨折及髋部骨肿瘤患者的治疗中均具有显著疗效，是目前最为成熟的关节假体置换技术[8]。对于患者髋关节功能的恢复及临床症状的改善疗效显著，能够从根本上缓解患者临床症状以及提高预后生活质量。临床上部分患者术后存在DVT等一系列并发症，DVT的发生可能引起血栓脱落，引起肺循环及呼吸功能障碍，最终导致肺栓塞[9]。随着全髋关节置换术及人工假体技术的不断进步，临床上对于手术方式的改进及治疗效果的提升方面提出更高的要求。与传统入路式相比，全髋关节置换术以其微创性对髋关节周围组织的创伤更小，患者术后关节功能恢复更快。目前人工髋关节置换术入路方式呈多样化的特点，包括前侧、前外侧、后外侧及双切口等多种微创入路术式。

为最大程度上减少臀肌损伤、留存肌腱止点及关节囊，前外侧切口的人工全髋关节置换术入路选择臀中肌及阔筋膜张肌间隙作为手术切入点[10]。后外侧入路式则与此相反，因其对正常的后方关节囊结构造成破坏，在一定程度上导致髋关节失正常稳定性，而术后髋关节的稳定主要依靠的是髋带肌张力及假体周围形成的纤维瘢痕来维持，故后方关节囊的缺失会导致内、外旋肌的拮抗肌力平衡受到破坏[11]。但前外侧入路式术中需对部分臀中肌及臀小肌在大转子的附着点进行切断，臀上神经会受到不同程度的损伤，可能会造成患者术后持续性跛行阳性体征的发生。后外侧手术存在术后脱位率较高的缺陷，脱位最主要是软组织在手术时的断裂及损伤，损伤程度与脱位概率成正比，因此前外侧入路式发生脱位的概率要远低于后外侧式。本研究也证明了这一点，实施后外侧入路式的对照组患者术后脱位率为7.69%，高于实施前外侧入路式的观察组患者的2.56%，推测前外侧入路式术中不破坏后侧肌肉组织，从而正常结构得到更好的保留，因此脱位率更低。此外，观察组患者围术期指标、膝关节HSS评分情况也优于对照组患者，推测与前侧组织少、破坏小、稳定性好有关。

综上所述，2种切口入路均有优缺点，前外侧入路式相较于后外侧入路式对患者创伤更小，术后并发症发生率更低，对患者术后恢复有重要意义。