罗哌卡因与左布比卡因超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞麻醉效果及对膈肌麻痹影响的比较

蔡松波(通讯作者) 胡英东 刘晓宁 徐永庆

( 惠东县人民医院 ， 广东 惠东 516300 )

近年来，随着超声技术广泛应用于神经阻滞，明显提高了神经阻滞的成功率及阻滞效果，且降低局麻药的用量[1]。锁骨上臂丛神经阻滞是指将局麻药注射于锁骨上方的臂丛神经周围，使得神经所支配区域产生阻滞作用的一种常见麻醉方法，常用于上肢手术麻醉。超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞由于阻滞效果完善，被称为上肢手术麻醉中的“腰麻”[2]。由于臂丛神经与膈神经位置邻近，臂丛神经阻滞后导致膈肌麻痹在临床上越受重视。研究表明[3]，减少局麻药的容量及浓度、优化穿刺针的径路均可预防膈肌麻痹。罗哌卡因和左布比卡因均为长效酰胺类局麻药物，具有心血管系统、中枢神经系统毒性低、副作用小的优点，当前已被广泛应用于神经阻滞[4]，但关于2种局麻药在超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞麻醉效果及对膈肌麻痹影响的比较还缺乏报道。本研究将2种局麻药应用于超声引导锁骨上臂丛神经阻滞，探讨其麻醉效果及对膈肌麻痹影响，为临床麻醉提供参考，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究已经我院医学伦理委员会通过，所有患者及家属均签署知情同意书。选择2015年3月-2018年3月在我院行择期单侧上肢骨折手术患者120例，男66例，女54例，年龄18-65岁，身高150-178 cm，ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：严重心肺疾病、严重肝肾疾病、严重神经系统疾病、局麻药过敏、凝血功能障碍或近期服用过抗凝药物者、妊娠妇女、穿刺部位感染、近期有服用镇痛药物者。将患者随机分为2组：罗哌卡因组(R组)和左布比卡因组(L组)，每组60例。

2 方法：2组患者术前常规禁饮禁食，均不给予麻醉前用药。进入手术室后，均常规监测心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度(SPO2)，开放静脉通道。2组患者在臂丛神经阻滞前测量平静呼吸时及用力呼吸时膈肌移动度。2组患者取仰卧位，双下肢微屈，嘱患者平静呼吸，使用索诺声M-turbo超声仪及配套的C60x探头(2-5 MHz)，将超声探头放置于右锁骨中线和右腋前线于右肋缘下交点连线中点的位置，在B型超声下观察到一条高亮声带即为膈肌，随后切换至M型超声，选择与膈肌垂直的线，观察患者平静呼吸时膈肌移动度，出现平稳波形时冻结画面，测量及记录3个波形的振幅，取平均值。随后嘱患者做用力呼吸，采用相同方法测量患者用力呼吸时膈肌移动度并记录振幅，取平均值[5]。当平静呼吸及用力呼吸膈肌移动度测量完毕后，分别用0.3%罗哌卡因20 ml(R组)与0.3%左布比卡因20 ml(L组)行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞。患者取去枕平卧位，头部向健侧偏40°-45°，手臂自然贴放于身体一侧，使用索诺声M-turbo超声仪及配套的HFL38x探头(6-13MHz)。将超声探头放置在锁骨上窝处，根据超声图像找寻到锁骨下动脉和第1肋。在第1肋上方和锁骨下动脉外侧锁定锁骨上臂丛神经(团簇状低回声)。调整探头，使探头与臂丛神经呈90°以获得清晰图像，将穿刺针从探头外侧方进针，注意保持穿刺针在超声束长轴内行进，观察穿刺针行进轨迹，在针尖到达目标神经组织旁，若回抽无血，则可注入2ml生理盐水，以明确针尖位置，然后再注入相应局麻药，注药时可适当调整针尖，以确保局麻药将所有臂丛神经都包围在内。在注药后30分钟观察并记录膈肌移动度，所有操作均由2名有经验的麻醉医师完成。2组患者术后均使用静脉自控镇痛泵，配方如下：舒芬太尼2ug/kg，托烷司琼5mg，加生理盐水稀释至100ml，持续背景输注速率2ml/h，PCIA单次剂量2ml，锁定时间15分钟。

3 观察指标：记录2组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间，运动阻滞起效时间、运动阻滞持续时间；记录2组患者术后6、12、24小时的VAS评分(无痛计0分，难以忍受的剧烈疼痛计10分)；记录2组患者术后首次按压镇痛泵时间、48小时内镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用剂量；记录阻滞前、阻滞后30分钟时2组患者平静呼吸及用力呼吸时膈肌移动度，通过膈肌移动度的变化反应膈肌麻痹情况[6](与阻滞前比较，膈肌移动度降低≥25%诊断为膈肌部分麻痹，膈肌移动度降低≥75%、膈肌无运动或呈矛盾运动诊断为膈肌完全麻痹)；术毕进行麻醉效果评定：优秀，术中完全无痛；良好，术中轻微疼痛，患者能够忍受或需酌情追加小剂量镇静镇痛药(右美托咪定或瑞芬太尼)可完成手术；差，术中疼痛明显，患者无法忍受或需改为全身麻醉；记录2组患者麻醉相关并发症如局麻药中毒、呼吸困难、声音嘶哑等发生情况。所有阻滞后观察及数据记录由另外1名不知分组情况且有经验的麻醉医师完成。

5 结果

5.1 2组患者一般情况比较：2组患者年龄、性别、体质量、身高、体重指数(BMI)、ASA分级、手术时间、手术出血量比较：差异均无统计意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般情况比较

5.2 2组患者感觉阻滞、运动阻滞情况比较：与L组比较，R组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均明显延长(P<0.05)，感觉阻滞持续时间和运动阻滞持续时间均明显缩短(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者感觉阻滞、运动阻滞情况比较

注：与L组比较，aP<0.05。

5.3 2组患者术后6小时、12小时、24小时VAS评分比较：与L组比较，R组术后12小时VAS评分明显升高(P<0.05)；2组术后6小时、24小时VAS评分差异均无统计意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者术后6小时、12小时、24小时VAS评分比较分)

注：与L组比较，aP<0.05。

5.4 2组患者术后首次按压镇痛泵时间、术后48小时内镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用剂量比较：与L组比较，R组术后首次按压镇痛泵时间明显降低(P<0.05)；2组术后48小时内镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量差异均无统计意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者术后首次按压镇痛泵时间、术后48小时内镇痛泵按压次数和舒芬太尼使用剂量比较

注：与L组比较，aP<0.05。

5.5 2组患者阻滞后30分钟平静呼吸及用力呼吸时膈肌麻痹情况比较：与L组比较，R组阻滞后30分钟平静呼吸及用力呼吸时膈肌总麻痹明显降低(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者阻滞后30分钟平静呼吸及用力呼吸时膈肌麻痹情况比较(n，%)

注：与L组比较，aP<0.05。

5.6 2组患者均无1例需更改为全麻，R组有3例需加右美托咪定，L组有2例需加右美托咪定，组间比较差异均无统计意义(P>0.05)。

5.7 R组呼吸困难1例(1.6%)，L组呼吸困难3例(5.0%)。2组患者无1例出现气胸、局麻药中毒、声音嘶哑、刺破锁骨下动脉等不良反应。

讨 论

锁骨上臂丛由于神经分布密集，在此部位进行臂丛神经阻滞能获得良好的阻滞效果，被称为上肢手术的“腰麻”，由于超声技术的发展，锁骨上臂丛神经阻滞由于其良好的阻滞效果被广泛应用于上肢手术[7-9]。

罗哌卡因和左布比卡因均为长效酰胺类局麻药，两者心血管毒性、神经毒性均较低，在临床上应用广泛[10]。罗哌卡因化学结构为布比卡因纯S型对映异构体，高浓度使用时可产生良好的感觉运动阻滞作用，但在较低浓度使用时几乎只产生感觉阻滞作用，出现运动感觉阻滞分离[11]。此外，罗哌卡因还有缩血管作用，可减少局麻药的吸收，从而降低其毒性。左布比卡因效能和罗哌卡因相似，但稍强于罗哌卡因。本研究发现，罗哌卡因阻滞起效时间较左布比卡因延长，而阻滞维持时间较左布比卡因短，加之罗哌卡因运动感觉阻滞分离作用，我们可根据手术需求，采取较低浓度罗哌卡因进行臂丛神经阻滞，在满足手术需求的前提下，让患者术后维持一定时间的镇痛同时尽快恢复运动功能，增加舒适度，促进患者的早期康复锻炼。传统的锁骨上臂丛神经阻滞主要依靠体表解剖标志进行定位，解剖定位不明确的患者，需要反复穿刺，在增加患者痛苦的同时，延长操作时间，增加操作者挫败感，失败率高且增加并发症发生率。采用超声引导进行锁骨上臂丛神经阻滞，可清晰显示神经及周边解剖结构，操作过程穿刺针全程显影，注射时可看到局麻药扩散情况，同时可规避锁骨下动脉及胸膜，避免血管内注射或刺破锁骨下动脉、气胸的发生[12]。当今国内涉及罗哌卡因与左布比卡因用于神经阻滞效果及对膈肌麻痹影响比较的研究较少。膈神经由颈3-颈5脊神经的前支组成，走行于前斜角肌表面，向下穿行锁骨下动静脉间隙进入胸腔，在肌间沟水平膈神经与臂丛神经位置邻近，传统的肌间沟臂丛神经阻滞通过解剖定位注入局麻药>20 ml时，膈神经阻滞率达到100%，影响患者呼吸功能，加之肌间沟臂丛神经阻滞尺侧阻滞效果差，因此本研究采用超声引导下的臂丛神经阻滞，局麻药容量设定为20 ml，选择0.3%的罗哌卡因与左布比卡因20 ml进行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞，比较两者的麻醉效果及对膈肌麻痹的影响。本研究发现，采用等浓度等容量罗哌卡因与左布比卡因进行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞时，2组均可获得满意的麻醉效果，且能为患者提供一定时间的术后镇痛，但左布比卡因组的膈肌麻痹率高于罗哌卡因组，这可能与左布比卡因的效能稍高于罗哌卡因有关。在诊断膈肌麻痹的方法有多种，包括X线、Sniff试验、超声等。本研究采用超声测定膈肌移动度通过其变化以反映膈肌麻痹情况[13]，观察简单方便，更适合在手术室内应用。由于左侧受胃肠等内脏器官的影响，使得一部分膈肌运动的观察不清晰，因此本研究选用右侧膈肌进行观察。国外学者Johnson等[14]通过比较肌电图测定膈神经传导和膈肌符合肌肉动作电位和超声观察膈肌移动度，明确超声在诊断膈肌麻痹上较肌电图更有优势。本研究结果与国内部分学者报道一致。陈艳[11]将0.375%左布比卡因与罗哌卡因20 ml用于肌间沟臂丛神经阻滞，结果显示，左布比卡因组的感觉神经阻滞时间的起效时间短于罗哌卡因组，持续时间较罗哌卡因组延长。马黎明[15]探讨左旋布比卡因与罗哌卡因在硬膜外麻醉下阑尾切除术中的效果比较，发现罗哌卡因阻滞起效时间长于左布比卡因，作用维持时间短于左布比卡因。

综上所述，0.3%罗哌卡因与左布比卡因20 ml用于超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞均可达到良好的麻醉与镇痛效果，但罗哌卡因的膈肌麻痹率更低，术后运动恢复更快，安全性更高。本研究由于样本较少且采用局麻药浓度及剂量单一，还需进一步扩大样本量，探讨不同剂量及浓度的罗哌卡因与左布比卡因进行锁骨上臂丛神经阻滞的麻醉效果及对膈肌麻痹的影响，为下一步的研究计划。