腕横纹皮瓣在修复手部创面中的应用

肖春生

【摘要】 目的 探讨腕横纹皮瓣在修复手部创面中的应用效果。方法 回顾性分析40例行腕横纹皮瓣修复术患者的临床资料， 观察患者的术后恢复状况。结果 术后随访3个月， 本组40例移植皮瓣均顺利成活， 其中感觉功能恢复优8例、良30例、差2例， 优良率为95.00%。其中出现水泡1例， 未给予特殊处理， 自行吸收愈合;边缘皮肤小面积坏死1例， 给予定期换药后愈合， 关节活动度均≥50%。术后39例患者的皮瓣质地柔软， 没有明显臃肿， 外形达到美观， 其中手部外形恢复美观优30例、良9例、差1例， 优良率为97.50%。结论 应用腕横纹皮瓣修复患者手部创面效果好， 术后手指皮瓣质地柔软， 没有明显臃肿， 外形达到美观要求， 功能保留良好。

【关键词】 腕横纹皮瓣;修复;手部创面

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.014

【Abstract】 Objective   To discuss the application effect of wrist transverse skin flap in repair of hand wounds. Methods   The clinical data of 40 patients undergoing wrist transverse skin flap repair were retrospectively analyzed to observe the recovery of patients after operation. Results   Following up for 3 months， 40 cases of transplanted skin flaps survived successfully， including 8 excellent cases in sensory function recovery， 30 good cases and 2 poor cases， with excellent-good rate as 95.00%. Among them， 1 case had blisters， which were absorbed and healed by itself without special treatment. 1 case had small area necrosis of marginal skin， which healed after regular dressing change， and the range of motion of joints was more than 50%. The skin flaps of 39 patients after operation were soft in texture without obvious swelling and the appearance meet the aesthetic requirements， including 30 excellent cases in hand appearance recovery， 9 good cases and 1 poor case， with excellent-good rate as 97.50%. Conclusion   The wrist transverse skin flap has good effect in repairing the hand wound. The skin flaps after operation are soft in texture without obvious swelling， and the appearance meet the aesthetic requirements and the function is well preserved.

【Key words】 Wrist transverse skin flap; Repair; Hand wounds

近几年， 人们更追求减少皮瓣供区的损伤和美化缺损修复后的外观， 传统手术方式虽然能修复创面且能较好保存原来的手指长度， 但术后瘢痕和皮瓣臃肿令患者不太满意， 随着在显微设备下进行微创手术的普及 [1]， 腕横纹皮瓣修复提高了手部创面的修复效果， 作者选取40例行腕横纹皮瓣修复术患者的临床资料进行回顾性分析。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年5月～2018年12月本科收治的40例行腕横纹皮瓣修复术患者作为研究对象， 其中男24例， 女16例;年龄 21～47岁， 平均年龄（34.13±4.38）岁;左手10例、右手30例。

1. 2 方法 皮瓣设计以桡动脉掌浅支为蒂， 在腕掌侧设计横形椭圆形的皮瓣， 尺側不超过尺侧腕屈肌肌腱， 桡侧不超过拇长展肌肌腱， 最宽≤2 cm [2]， 手术时取仰卧位， 行臂丛神经阻滞麻醉， 手术上臂上气囊止血带， 多普勒血流探测舟骨结节远端至桡骨茎突近端对应2 cm×3 cm范围， 切取时沿着皮瓣近侧端切开， 显露桡动脉及其掌浅支起始处， 将伴行静脉及掌浅支保留在皮瓣内， 皮瓣切断桡动脉掌皮支近断端， 解剖皮瓣后松开止血带观察供血情况， 彻底止血后缝合供区创面[3]。将皮瓣移植到需要修复的手部创面， 若需修复肌腱先进行掌长肌肌腱修复。若缺损创面在手指中节或近节， 伴有神经损伤， 应先将皮瓣内的前臂外侧神经分支或正中神经掌皮支与指神经缝合， 将指动脉与桡动脉掌浅吻合， 支指背静脉与皮瓣内的浅表静脉进行吻合， 观察修复区的血运， 确定血运良好后缝合创面， 腕关节屈腕位用石膏托作轻度固定， 术后常规应用抗生素预防感染， 密切关注皮瓣的血液供应状况， 若发现皮瓣区皮肤颜色发暗、发紫， 应该及时进行处理， 同时给予抗痉挛、抗凝、物理治疗， 2周后可拆除石膏[4]。

1. 3 观察指标及判定标准

1. 3. 1 感觉功能恢复情况 应用非标准浅感觉评估技术对患者的感觉功能进行评分， 内容包括：分别给予轻触觉、尖钝觉和痛觉、温度觉两种不同的刺激， 患者根据每次刺激用语言和肢体进行描述， 评分根据测试次数与正确次数的比值计算出正确率;应用关节活动度（ROM）评分标准对关节活动进行评分（百分制）， 计算出总活动度[总活动度=（掌指关节+近端指间关节+远端指间关节屈曲度数）-伸直受限度数和]， 再与健侧进行比较， ≥75%为良， ≥50%且<75%为可， <50%为差。感觉功能恢复优良率=（优+良）/总例数×100%[5]。

1. 3. 2 手部外形恢复美观情况 术后3个月随访手指皮瓣柔软颜色较正常肤色无显著差别， 皮瓣感觉部分恢复， 关节功能恢复≥75%， 即为优;随访手指皮瓣柔软颜色较正常肤色稍差， 皮瓣感觉部分恢复， 关节功能恢复≥50%且<75%， 即为良;随访手指皮瓣柔软颜色较正常肤色差异较大， 有色素明显沉着， 皮瓣感觉没有恢复， 关节功能恢复<50%， 即为差[6]。

手部外形恢复美观优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

术后随访3个月， 本组40例移植皮瓣均顺利成活， 其中感觉功能恢复优8例、良30例、差2例， 优良率为95.00%;其中出现水泡1例， 未给予特殊处理， 自行吸收愈合;边缘皮肤小面积坏死1例， 给予定期换药后愈合， 关节活动度均≥50%。术后39例患者的皮瓣质地柔软， 没有明显臃肿， 外形达到美观， 其中手部外形恢复美观优30例、良9例、差1例， 优良率为97.50%。见表1。

3 讨论

皮瓣是由具有血液供应的皮肤和附着在皮肤上的皮下脂肪组成， 在皮瓣设计与转移过程中， 要求必须有一部分与供血皮瓣区相连接， 以保证血液的供给， 当皮瓣转移到创面后， 就由蒂部暂时提供血液供给， 待受皮瓣区的血管与之愈合长出血管， 建立起新的血运， 下面介绍几种常用的修复方法[7]。

3. 1 指动脉逆行岛状皮瓣 此种方式应注意：术前需对手指进行Allen实验， 评估指动脉与创面是否能相互吻合， 及其吻合是否充分， 若应用此法会损失一条指动脉， 会使手指的耐受性降低， 所以对于在寒冷地区工作的户外手工劳动者应引起重视[8];因皮瓣周围有固有动脉， 但是却没有明显的伴行静脉， 只有很细的静脉丛， 所以应注意保留适量的脂肪组织鞘， 以保证皮瓣静脉回流;其优点是带指神经背侧支转移后与指固有神经终末进行吻合， 不易存在错位感觉[9]。

3. 2 V-Y推进皮瓣 设计皮瓣呈V形， 皮瓣移植后是以Y字形进行缝合， 此皮瓣类型应注意：其推进幅度较小， 组织容量也小， 可能对指甲的支撑不够， 推进缝合后可能使手指变细， 甚至压迫影响到皮瓣血供;且创面没有斜面， 远端缝合后容易出现垂甲、鹰甲畸形;缝合的Y字形交点， 常常处于指端常用的功能部位， 因为取瓣切断了指腹神经纤维， 容易发生瘢痕线持续性的过敏刺痛， 给患者增加烦恼[10]。

3. 3 近位皮瓣 ①拇指尺背侧皮瓣， 此皮瓣因为具有带皮神经， 优点是可恢复皮瓣感觉， 血管发生变异的几率较小， 却可能导致虎口出现挛缩[11];②拇指桡背侧皮瓣， 其优点是不损失拇指主要的动脉， 不引起虎口挛缩， 还能恢复皮肤感觉， 缺点是静脉回流障碍;③鱼际邻近皮瓣操作较简单， 对操作者要求不严格， 但是皮肤不耐磨， 感觉较差， 手掌瘢痕会影响日常生活[12];④其他。另外还有掌背皮瓣、拇指腓侧和足第二趾胫侧瓣等。

作者总结腕横纹皮瓣的优点， 其不仅适用于拇指大面积的皮肤缺损， 对于其余4个手指中末节掌侧的皮肤创面也适用， 特别是皮肤损伤超过供区指中节背侧皮肤， 同时合并有屈肌腱、指动脉、神经缺损者;在患肢即可切取皮瓣， 皮瓣血管蒂位置也易于解剖， 切取较为方便， 同时也减少了手术次数;皮瓣的血管与手指原有的血管口径相近， 利于术后恢复， 通过高精度吻合后[13]， 血管通畅率较高， 同时也提高了术后皮瓣的存活率， 遗留瘢痕也较小， 保证早期可以进行康复锻炼;因为皮瓣带有神经掌皮支， 有利于皮瓣感觉重建， 极大的保留了患指功能[14];且皮瓣供应区位置较为隐蔽， 可以直接进行缝合， 腕关节功能活动也不会受到影响， 皮瓣的颜色、纹理、质地与手指相近， 能获得较好的皮瓣外形;对于有肌腱损伤和骨损伤的患者也可通过在桡骨茎突处取骨， 取掌长肌腱修复创面。缺点是取瓣面积有限， 只适用于缺损较小的修复， 此手术对操作者技术要求较高[15]。利用显微技术镜下剥离皮瓣及细小组织时应特别注意不能因追求皮瓣外形影响皮瓣血运， 应分清主次， 同时还应尽量减少对真皮下血管网及血管蒂的损伤。

综上所述， 应用腕横纹皮瓣修复患者手部创面效果好， 术后手指皮瓣质地柔软， 没有明显臃肿， 外形达到美观要求， 功能保留良好。

参考文献

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[收稿日期：2019-05-28]