超声骨刀应用在腰椎退变手术患者围术期失血观察

翁志辉 吴挣匀 何互媚 吴卫源

( 江门市五邑中医院骨科 ， 广东 江门 529000 )

腰椎退变指的是腰椎关节软骨退变而引发的关节边缘及软骨下骨质增值性新形成的病变，大部分是因腰背部肌肉劳损所致[1,2]。腰椎退行性病变的根治性手段主要以减压及截骨手术为主，但该手术时间较长且出血量较大，加上手术过程中使用骨刀、咬骨钳等工具可导致患者的神经等重要结构造成破坏[3]。因此减少腰椎退变手术患者出血，降低神经损伤是手术成功的关键。超声刀为近年出现的新型骨切割工具，其具有较高的切骨效率，同时还有切骨面止血、不切割软组织等优点，常用于临床上切骨治疗[4]。目前对于超声骨刀在腰椎退变手术患者围术期失血方面研究较少，因此本研究旨在为超声刀在腰椎退变的临床应用提供参考依据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2018年1月-12月在我院接受治疗的腰椎退行性病变患者60例进行研究。纳入标准：(1)参照《现代脊柱外科学》[5]临床诊断为腰椎管狭窄、退行性腰椎滑脱、腰椎不稳、腰椎间盘脱出症等腰椎退变性疾病且经影像学证实为多节段退变，责任节段明显；(2)无手术禁忌证，可接受手术治疗；(3)患者神志清醒，智力正常，可与医护人员进行正常交流；④患者已获知情同意。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器严重疾病者；②马尾神经损伤者；③既往胸腰椎手术史、脊柱外伤史的患者。采用随机数字表法将患者分为2组，每组各30例。其中对照组男13例，女17例；年龄52-63岁，平均年龄(61.08±5.29)岁；后凸Cobb角32.18°±4.39°；侧凸Cobb角25.29°±4.09°；术前日本骨科协会(JOA)评分(7.19±2.08)分。观察组男18例，女12例；年龄19岁，平均年龄(61.37±5.44)岁；后凸Cobb角32.07°±4.25°；侧凸Cobb角25.33°±4.17°；术前日本骨科协会(JOA)评分(7.24±2.16)分。2组患者性别、年龄、及JOA评分等一般资料经统计均无显著性差异(P>0.05)。

2 方法：2组患者均由同一组具5年以上临床经验的医护人员进行手术，术前均进行全脊柱CT、MRI等影像学检查，对骨盆倾斜角、骶骨倾斜角等脊柱相关参数进行测量，所有患者均在全麻下进行手术，麻醉成功后留置导尿管，取俯卧位，腹部悬空，双膝稍弯曲对术区皮肤进行消毒，铺巾。在责任节段中心作脊柱后正中切口，将手术节段显露，在术中定位无误后于责任节段双侧椎弓根置入1枚合适的椎根螺钉，透视证实位置良好。观察组采用江苏水木天蓬公司生产的超声骨刀进行截骨，工作频率39kHz，最大振幅在0.12mm以下。对照组则采用传统的骨刀及咬骨钳进行截骨。具体操作如下：对狭窄节段椎板、小关节减压并开大神经根管，注意保护附近神经根。探查各节段椎间盘，在神经保护下对硬膜囊及神经根压迫突出盘进行切除，松解椎间隙，将终板软骨切除，填充减压所得碎骨的cage置相应间隙。安装连接棒及螺母进行撑开-加压，通过透视确认内置物位置。 再次探查神经根已松弛，行双侧后侧植骨，止血，放置引流管，关闭切口。

3 评价指标：对比2组患者估算出血量、单个融合节段出血量、自体血回收量、腰部及双下肢疼痛情况、神经功能改善情况。(1)腰部及双下肢疼痛采用视觉模拟评分(VAS)行检测，该评分共10分，得分越高疼痛越明显；(2)神经功能采用JOA评分方式评估2组功能康复情况，分值介于0-29分，分数越高提示功能障碍越小。

4 统计学方法：采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用卡方(x2)检验，计量资料采用t检验，均以P<0.05认为差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者估算出血量、单个融合节段出血量、自体血回收量对比：观察组估算出血量、单个融合节段出血量、自体血回收量均明显低于对照组(P<0.05)。结果见表1。

表1 2组患者估算出血量、单个融合节段出血量、自体血回收量对比

5.2 2组患者腰部及双下肢疼痛情况、神经功能改善情况对比：干预后2组患者腰痛、下肢体VAS得分均明显下降，但观察组下降幅度更大(P<0.05)。干预后2组患者JOA评分均明显升高，但观察组升高幅度更大(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组患者腰部及双下肢疼痛情况、神经功能改善情况对比

讨 论

随着老龄患进程的加快，腰椎退变发病率逐年升高，需要进行手术治疗的患者数量也与日俱增。老年患者手术难度大，出血多且多伴有高血压、糖尿病、心肺功能下降等基础病，对于出血的耐受力较差，代偿能力不足[6,7]。另外老年患者常伴有凝血功能障碍或有其他血液系统方面疾病导致其长期处于贫血状态，可导致患者出现围术期贫血，围术期贫血为腰椎退变手术常见并发症之一，其死亡率较高。因此降低脊椎退变患者围术期失血量是手术成功的关键。

脊柱退变患者常出现神经压迫、脊柱侧凸、腰椎后凸等症状，常采用后路减压、截骨矫形、长节段固定融合等治疗，而此类手术时间长，出血量较大[8]。加上传统的骨刀、咬骨钳等工具在手术操作过程中对组织的振动及冲击均较大，使出血量明显增加。本研究结果显示：观察组估算出血量、单个融合节段出血量、自体血回收量均明显低于对照组(P<0.05)。分析原因：超声刀可产生高频纵向振动且振幅较小，可高效、快速地进行骨组织的精细切割，对软的神经或血管等切割作用较小，而传统道具切割方式振动大，对神经、血管及肌肉均有较大的影响，容易损伤周围神经、肌肉及血管，使得出血量明显增加。同时超声骨刀在切骨过程中可在骨面摩擦产生70℃-80℃的瞬间高危，可有效促使微血管收缩，提高凝血酶的活性从而起到局部止血的作用[9]。加上超声骨刀的空化效应可使手术周围组织产生乳化、碎裂等理化反应，加速血红蛋白的凝固及变性而加强止血作用。本研究还进一步分析超声刀对肢体疼痛及神经功能方面的影响，结果显示：干预后2组患者腰痛、下肢体VAS得分均明显下降，但观察组下降幅度更大(P<0.05)。干预后2组患者JOA评分均明显升高，但观察组升高幅度更大(P<0.05)。可能与超声刀有组织选择性有关，在超声刀工作时仅对骨组织进行切割，对于邻近的神经、血管、肌肉等均无切割作用，可保证在切骨过程中将神经损伤的风险降到最低，同时还可避免因损伤周围神经、血管、肌肉组织而引起细胞因子等大量释放，缓解疼痛[10]。

综上所述，腰椎退变手术患者采用超声骨刀截骨较传统的骨刀及咬骨钳截骨可明显降低患者出血量，缓解腰痛及下肢痛，改善患者神经功能。