老年骨质疏松性股骨转子间骨折PFNA-2手术疗效

许新忠 荆珏华(通讯作者)

赵 耀 徐春归 张积森 谢武昆 余水生( 安徽医科大学第二附属医院 ， 安徽 合肥 230000 )

股骨转子间骨折是常见病，占全身骨折的2．95%，占股骨骨折的29．65%。老年股骨转子间骨折的特点是多数骨质疏松严重以及合并多种基础疾病常见，围术期并发症多，影响患者预后的因素中骨质疏松程度以及合并内科疾病等[1]是很重要的因素。早期手术治疗成为共识[2-4,17]，而围术期容易出现肺部感染、心力衰竭等危及患者生命的并发症[5]。手术后容易出现内固定的切出、断裂等并发症，预后不良。本研究从患者围术期的管理以及手术关键技术的提供和内植物的选择着手，达到提高疗效的目的。笔者采用回顾性病例研究分析2015年1月-2018年6月收治的51老年例骨质疏松性股骨转子间骨折患者临床资料，结合老年患者基础疾病严重以及骨质疏松骨折特点，探讨治疗效果。

临床资料

1 一般资料：51例患者其中男15例，女36例；年龄60-91岁，平均71.8岁。跌倒摔伤43例，重物撞击伤4例，交通事故伤3例，其它1例。合并高血压19例，合并糖尿病8例，合并慢性阻塞性肺病11例(稳定期)，合并脑梗死(后遗症期)8例。骨折采用AO分型：稳定型(A1．1型至A2．1型)17例，不稳定型(A2．2型至A3．3型)34例。受伤至手术时间为2-13天，平均6．6天。纳入标准：(1)骨质疏松症患者，T值均<-2.5SD；(2)年龄60-91岁，(3)单侧股骨转子间骨折；(4)无严重心肺基础疾病；(5)清醒能够配合手术。排除标准：(1)开放性骨折；(2)同侧下肢既往有骨折史；(3)有骨性关节炎；(4)存在严重心脏病等基础疾病；(5)有精神病史。(6)病理性骨折。

2 治疗方法：(1)术前准备。入院后平卧于骨科专用床上，患肢常规给与皮肤腿套牵引，腿套内毛巾保护，并且丁字鞋固定维持足尖朝上，牵引过程中可以间断气压按摩，预防下肢深静脉血栓形成，同时避免长期压迫导致局部皮肤压疮。术前进行血常规、肝肾功能、凝血系列、免疫、心电图、胸片等相关辅助检查，积极处理合并的内科疾病如高血压糖尿病，评估手术风险。改善患者的一般情况，待内科疾病稳定后尽早手术，一般血糖空腹需要控制在8mmol/L,餐后10mmol/L，纠正贫血，血红蛋白>100g/L。(2)手术方法。患者取平卧位，置于骨科专用牵引手术床上，采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患侧臀部略垫高，会阴部软垫保护，健侧截石位固定，注意腘窝血管神经的保护。患侧内收150，肢体内旋150。铺巾消毒前C形臂X线机透视验证骨折复位情况，定位大转子尖水平线，侧位定位股骨干轴线，并且标记C形臂X线机位置。闭合复位成功后，可以按照切皮前透视定位标记线进行切开。取大转子尖端水平面上3 cm处向近端做小切口，长约3cm，体表定位即触摸髂前上棘，然后垂直向下方做一垂线，这条垂线和股骨轴线的交点就是切口的中心。锐性切开皮肤，浅深筋膜，沿臀中肌后缘，用手指触摸大转子尖部，打入定位导针，透视验证正侧位均需要指向股骨髓腔中心，深度达小转子水平，扩髓时用持针器手柄固定髓腔钻，开口扩髓深度小转子水平。对于进针点骨折的患者无法打入导针，可以使用开口改锥开口，然后插入长导针，沿导针打开股骨近端髓腔。旋转插入主钉,尾端在股骨颈上缘正负5mm为最佳位置，打入螺旋刀片并锁紧。安装远端瞄准器，切开皮肤，将远端锁定保护套筒插入至股骨外侧皮质，需要紧贴外侧股骨皮质，透视正侧位，验证套筒和髓内钉的相对位置。正位套筒中心和髓内钉锁孔位于同一直线上，侧位髓内钉锁孔和套筒位于同一水平面。电钻打开一侧股骨皮质遇落空感后继续推进至对侧皮质时停止，再次正侧位透视，打开股骨对侧皮质，测深，置入匹配的锁定螺钉，再次透视验证锁定螺钉位置正确，安装尾帽并关闭切口。(3)围术期处理及康复。低分子量肝素抗凝术前24小时停用，术前30 分钟预防性静脉滴注1、2代头孢类抗生素。术后10小时口服利伐沙班,10mg,1天1次，10-35天；骨化三醇胶丸，250mg1天2次。术后第1天肌肉等长收缩训练，术后第2天开始非负重功能锻炼，术后3-4周鼓励患者逐渐负重锻炼。骨折愈合后完全负重。 指导患者进行肌肉训练，避免血栓形成，指导患者呼吸功能锻炼，避免卧床引起的肺部感染。并且宣教适当的户外活动，促进钙质的吸收与转化。饮食上新鲜牛奶对骨质疏松患者有益。预防跌倒。

3 观察疗效评价指标：按 Harris 评定标准，对髋关节功能进行评价。 该标准从髋关节活动度、有无疼痛、步态、坐、上楼功能等方面进行评分，满分为 100分，其中 90-100分为优， 80-89分为良，70-79分为可，<70分为差。采用视觉模拟评分(VAS)评价疼痛程度。 其中 0分为无疼痛，1-3分为轻度疼痛，4-5分为中度疼痛，6-7分为重度疼痛，8-10分为无法忍受的剧痛。

4 结果：手术时间为35-160分钟，(40±11)分钟；术中出血量120.8-600.5ml，(250.5±40.6)ml；下地时间为术后3.6-120.5天，(35.5±12.6)天。末次随访时髋关节Harris评分[16]平均为81．6分(57-92分)；优19例，良25例，可6例，优良率为84.3%。骨折愈合时间3-11个月，平均4.2个月，无骨折不愈合病例。本组术后46例无疼痛，2例轻度疼痛，3个月内缓解；3例中度疼痛，VAS评分4-5分，口服止痛药以及抗骨质疏松治疗后好转；2例行走时髋部疼痛，考虑和钉尾刺激有关，随着骨折愈合以及下地3个月后症状缓解。

典型病例(1)

图1 A、B女性，75岁，骨盆正位片，提示右股骨转子间骨折，骨质疏松症。图1C、D提示骨折术后正侧位X线片。骨折复位满意，内固定位置满意。

典型病例(2)

图2女性，69岁，骨质疏松症，2A、B骨盆正位片提示右股骨转子间骨折，图2C、D术后正侧位片，骨折复位满意，内固定位置满意。

讨 论

骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的并发症，是老年股骨转子间骨折的特征表现。DHS曾是治疗转子间骨折的金标准，但是也出现螺钉切割出股骨头、近端螺钉退出及骨折再移位等并发症，谢烨等报道内固定治疗有11%的失效率[11-15、18]。目前对于老年骨质疏松性转子间骨折， PFNA-Ⅱ因其特殊的螺旋刀片设计，避免了普通髓腔钻开髓时对股骨颈内骨质的破坏，是治疗骨质疏松性转子间骨折的优先选择。笔者治疗的106例老年骨质疏松性股骨转子间骨折，取得了90%的优良率。

1 PFNA-Ⅱ的优势:由原双钉系统变更为单钉系统，降低了Z效应发生率；有50的外翻角，允许大转子尖进针，操作更加简单安全快捷；螺旋刀片设计，抗拔出力更强；锤击进钉的方式，避免股骨颈内骨质的丢失，尤其适应于骨质疏松患者；近端椭圆形设计，减轻对股骨外侧皮质的激惹，减小疼痛；螺旋刀片的自锁机制，可以有效控制骨折端的旋转。

2 PFNA-Ⅱ的不足：没有加压作用，对单纯股骨颈骨折不适应；锤击方式可能导致骨折的移位加重；尾端直行设计，可能因不匹配[7]导致对股骨前侧皮质的激惹，Chang等报道[6]应用 PFNA-Ⅱ治疗亚洲人种股骨转子间骨折，34.8%的患者紧靠在股骨的前皮质，长期随访 1.7%患者出现股骨干骨折；也存在螺旋刀片内移进入髋臼，出现类“Z”字效应[9]或者切出[10]。

3 操作细节：(1)精确开口。进针点是正位股骨大转子尖偏内侧5mm，人字脊(首次提出)顶点，类似于椎弓根螺钉的进针点定位法,侧位对准髓腔中心。老年人骨质疏松，进针点较粉碎，笔者用改锥打开髓腔，再置入长导针。然后打开近端髓腔，即扩髓是在精确定位的基础上。扩髓时避免偏心的摆动，笔者采用持针器近端手指套圈套入导针内，软组织保护套筒插入持针器套圈内并固定。(2)谨慎开髓以及植入主钉和螺旋刀片。因老年人骨质疏松，开股骨颈髓腔时注意透视，避免将导针带入髋臼内。注意髓内钉的长短，注意股骨干前弓：骨质疏松性股骨转子间骨折的一个特点即股骨髓腔增大，前弓变大，插入髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中甚至出现撞击部位的股骨穿破；髓内钉开始注重股骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓半径<2 m。螺旋刀片的深度对于骨质疏松患者，不是越接近软骨下越好，有文献支持如果TAD>30mm或者TAD<20mm,内固定的失败率明显增加[8]。(3)远端锁定。本研究均为老年骨质疏松患者，股骨近端髓腔呈烟囱状，髓内钉容易出现摆动，导致远端锁定困难。本组早期出现1例沉钉现象，后笔者采用“分步透视法”，即切开皮肤筋膜后，插入软组织保护套筒直至股骨外侧皮质，透视验证套筒延长线和髓内钉是否位于同一水平，然后打开外侧皮质后再次验证，确定在髓内钉锁孔内后再打开对侧皮质。

4 围术期处理：老年骨质疏松性骨折后因卧床以及肺部纤毛系统本身的退变容易肺部感染，而一旦继发呼吸功能衰竭，病死率很高。笔者的经验是预防为主，鼓励咳嗽，可以半卧位，雾化吸入，加强深呼吸功能训练，出现症状立即积极治疗，积极合理的应用抗生素、祛痰、平喘、控制体温，同时注意增加营养，尤其是监测白蛋白的变化趋势。有些老年患者肺部感染后表现低体温、低钠血症、嗜睡等非典型表现，肺部听诊以及床边摄片是基础检查手段。心脏事件是影响围术期安全的另一重要因素，需要评估患者心脏功能，警惕心肌梗死等严重并发症的出现。同时脑血管意外也是严重威胁老年骨质疏松骨折的因素。我们的经验，入院后积极处理内科疾病，纠正贫血，控制血压血糖至合理水平。预防血栓形成。

5 抗骨质疏松治疗：骨质疏松的干预策略是：(1)缓解疼痛；(2)阻止急性骨丢失；(3)早期促进骨折愈合避免植物物松动；(4)抗骨质疏松治疗，预防再次骨质疏松骨折[19]。缓解疼痛可以选用止痛药物以及降钙素，同时降钙素也可以阻止急性骨丢失的出现。本组1例患者出现中度疼痛，给与降钙素肌注后疼痛缓解。抗骨质疏松治疗的基础用药是补充钙剂和维生素D，每天需要补充1000-1500mg钙剂和800 IU维生素D，增加牛奶的摄入，适当户外活动也是基本的要素，预防跌倒。雌激素、选择性雌激素受体调节剂、双膦酸盐、重组人甲状旁腺激素等药物均是抗骨质疏松治疗及骨质疏松性再骨折预防的重要选择。抗骨质疏松治疗不仅可以增加内固定的稳定性，同时可以降低再次骨折的发生率。

总之老年骨质疏松性转子间骨折具有特殊性，手术技术要求高，内固定的选择要求恰当，本研究使用PFNA-2治疗骨折，适应证正确。操作上需要针对老年骨质疏松性转子间骨折的特点，及早手术治疗，避免长期卧床的相关并发症，术中从开口就需要精确，避免因开口误差导致主钉在髓腔内的位置欠佳出现钉尾骨折情况。髓内钉的长度选择需要注意根据骨折线位置以及股骨前弓情况决定，避免激惹股骨前侧皮质。螺旋刀片的深度需要控制一定的TAD值，远端锁定避免沉钉和浮钉的发生。