股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的危险因素分析

李桂福

( 山东省海阳市辛安中心卫生院 ， 山东 海阳 265124 )

股骨颈骨折是由多种原因引起的股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是骨科常见疾病[1]，在各个年龄段均可发生，以中、老年人发病率相对较高，常见病因与骨质疏松、骨强度下降、老年人髋周肌群退变等有关[2]，而青壮年人发病则往往是由于巨大的暴力所致，如车祸、高处坠落致伤。根据股骨颈骨折分为头下型、经颈型及基底型；根据骨折损伤程度(Garden分型法)：I型为不完全骨折、Ⅱ型为没有移位的完全骨折、Ⅲ型为部分有移位骨折、Ⅳ型为完全移位骨折。按骨折线和水平面交角大小(Pauwels骨折分型)：I型，<30°；Ⅱ型，30°-70°；Ⅲ型，>70°。临床表现及症状为畸形；髋部疼痛，以移动患肢时疼痛更为明显；局部肿胀，主要是骨折后影响血液循环导致肿胀；功能障碍，表现为骨折后患者不能坐起、站立及行走，患肢缩短。股骨颈骨折的治疗方法有手术治疗、复位内固定及人工假体置换术。对股骨颈骨折最佳治疗方法是复位内固定术，是一种微创手术治疗，大多数患者采用内固定方法均可获得90%以上愈合率。复位内固定手术治疗方法的效果，除与骨折损伤程度，如骨折位置、粉碎程度及血运破坏等有关之外，主要与复位固定正确与否、术后康复训练情况等有关[3]。在临床治疗过程中，少数患者存在股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死的问题。因此，为预防和降低股骨头坏死率是当前临床急需解决的重要问题[4]。本文通过回顾性分析近期本院收治并行股骨颈骨折复位内固定手术治疗109例患者的临床资料，对其中18例手术后股骨头坏死的患者资料与同期患者的临床资料进行对比分析，观察术后股骨头坏死情况，探究发生股骨头坏死的危险因素。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析2014年6月-2016年6月在本院收治并行股骨颈骨折复位内固定手术治疗的109例患者的临床资料，其中，术后发生股骨头坏死18例。其中，男68例，女41例；年龄22-69岁，平均(42.3±6.6)岁；骨折Garden分型:Ⅰ型29例、Ⅱ型28例、Ⅲ型32例、Ⅳ型20例；所有股骨颈骨折均为新鲜骨折，手术时间在2周内。纳入标准：(1)年龄22-69岁；(2)X线检查、CT检查或磁共振检查及临床诊断确诊为股骨颈骨折；(3)有移位的股骨颈Ⅰ-Ⅳ型骨折或Pauwels氏角>40°者，无移位的股骨颈Ⅱ-Ⅳ型骨折；(4)所有患者均知情同意。排除标准：(1)病理性股骨颈骨折；(2)随访时间未超过2年；(3)酗酒及长期大剂量使用激素患者。

2 方法：采用单因素与Logistic多因素回归分析股骨颈骨折复位内固定手术之后发生股骨头坏死的危险因素。随访方式通过门诊复诊、电话、QQ及微信软件随访等方式获得患者信息资料。

3 股骨头坏死标准：(1)临床症状以腹股沟、臀部及大腿部位关节痛，伴有髋关节外展，内旋受限；(2)X线片改变：低密度征、断裂征及变形征等；(3)CT检查或磁共振检查表现为软骨下骨塌陷(呈新月征)、股骨头变形下陷、关节面间隙狭窄等改变[5]。

5 结果

5.1 股骨颈骨折复位内固定手术后股骨头坏死发生率：在109例股骨颈骨折复位内固定手术之后发生股骨头坏死18例，坏死率16.5%。

5.2 单因素分析：分析显示：患者年龄≥65岁、受伤到骨折复位内固定手术时间≥5天、Garden分型(Ⅲ型、Ⅳ型)、体质指数(BMI)、合并糖尿病、伤口感染等有相关性，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 股骨颈骨折复位内固定手术后股骨头坏死的单因素分析(n，%)

5.3 Logistic多因素分析：Logistic多因素分析显示: 年龄≥65岁、Garden分型(Ⅲ型、Ⅳ型)、受伤至骨折复位时间≥5天、骨折复位质量、合并糖尿病、伤口感染是患者发生股骨头坏死的危险因素，见表2。

表2 股骨颈骨折复位内固定手术后股骨头坏死的Logistic多因素分析

讨 论

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是临床常见病、多发疾病，常见于老年人的损伤，但也可见于中年人、青年人和儿童的损伤，其损伤的主要原因有跌倒、扭伤、车祸及外伤暴力因素导致股骨颈断裂、股骨颈骨折[6]。老年人股骨颈骨折的主要原因是骨质疏松，骨组织减少,骨皮质菲薄，骨小梁稀疏萎缩等,稍有扭伤就可引起骨折；中青年人，则需要强大的暴力才会引起骨折，骨折移位、血运损伤均很严重。手术是股骨颈骨折治疗的主要方式之一。随着医学科学技术的发展，复位内固定手术治疗股骨颈骨折是目前临床应用较广泛且较为成熟的一项治疗技术[7]。但是，手术之后股骨头坏死的并发症发生率依然较高，而股骨头坏死是临床骨病外科常见的难治性疾病,主要是股骨头动脉血供受损或中断致使骨细胞及骨髓成分部分死亡，继而引起骨组织坏死，导致股骨头塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病[8]。发生股骨头坏死，对患者生活质量造成严重影响，之后需要进行全髋关节置换，又给患者及家庭造成较大经济负担。

本研究中发现股骨颈骨折复位内固定手术后发生股骨头坏死18例，坏死率16.5%，与唐绪文等[9]研究结果基本一致。由于股骨颈特殊的解剖结构，血液供应主要来源于股骨头圆韧带的小凹动脉、股骨干的滋养动脉的升支及旋股内、外侧动脉的分支，尤其是股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源。但由于股骨颈的夹角及股骨颈的前倾角解剖特点，在巨大暴力作用下极易致股骨颈骨折移位发生损伤，从而导致手术后缺血性股骨头坏死。本研究采用单因素和Logistic多因素分析结果显示，患者年龄≥65岁、Garden分型(Ⅲ型、Ⅳ型)、受伤至骨折复位时间≥5天、骨折复位质量、合并糖尿病、发生感染是手术之后发生股骨头坏死的重要危险因素(P<0.05)。年龄最大的患者，手术之后发生股骨头坏死的概率越多；股骨颈骨折分型的严重程度可决定骨折当时外伤暴力、骨折移位程度及血管损伤情况，外伤的暴力越大，骨折错位或粉碎性越严重，血管损伤越严重。旋股内侧动脉损伤是导致缺血性股骨头坏死的主要因素。与朱海泉等[10]研究报道，Garden分型(Ⅲ型、Ⅳ型)、骨折复位质量、合并糖尿病、发生感染是手术后股骨头坏死的相关危险因素的研究结论是一致的，说明术中复位质量、骨折类型对促进预后的重要性，可能是因为良好的复位对恢复骨折断端血供的作用较大，并防止内固定螺钉发生松动及移位[11]。而合并糖尿病及发生感染术后严重影响骨折愈合的显著因素[12]。因此，对患有糖尿病患者严格控制血糖，术后给予抗生素预防感染治疗。

综上所述，股骨颈骨折复位内固定手术之后发生缺血性股骨头坏死的危险因素很多，主要危险因素包括高龄、Garden分型(Ⅲ型、Ⅳ型)、骨折复位质量、合并糖尿病、发生感染等，在今后临床诊治过程中要注意具有相关危险因素，对术后患者预后有重要作用。