后外侧联合后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折手术方法及临床疗效观察

马金刚

( 辽宁省盘锦市盘山县人民医院 ， 辽宁 盘山 124000 )

胫骨平台后柱骨折是骨科中较为多见的骨折，其骨折发生大多是由于高处坠落、交通事故以及外力撞击等原因造成的，患者主要表现为后侧柱发生位移甚至塌陷[1]。在多方面因素的共同作用下，我国胫骨平台后柱骨折发生率正呈现出逐年增长的趋势，对患者的生活质量以及身体健康造成严重影响[2]。因此，及时有效的治疗对于提高患者生活质量有着重大意义。过去临床上主要采用后内侧入路进行治疗，但是由于膝关节后方神经结构较为复杂，加上单纯采用后内侧入路进行治疗手术暴露不充分，从而导致手术难度加大，对治疗的效果产生影响[3]。本研究中对42例患者实施后内侧联合后外侧入路治疗后取得良好效果，现将报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年2月-2017年8月期间我院收治的84例胫骨后柱骨折患者，按照不同治疗方法分成对照组与观察组。其中对照组42例，男25例，女17例，年龄20-56岁，平均年龄(36.64±3.52)岁，致伤原因：跌伤14例，高处坠落致伤10例，交通事故致伤12，运动伤7例；观察组42例，男24例，女18例，年龄22-58岁，平均年龄(37.46±3.47)岁，致伤原因：交通事故13例，跌伤12例，高处坠落9例，运动伤8例。本次研究获得我院伦理委员会批准，所有患者均经CT、膝关节X线等影像学检查确诊为胫骨平台后柱骨折，均自愿参加本次研究且签署知情协议书。将2组间一般资料进行对比，P>0.05，可比性良好。

2 方法：对照组施行常规后内侧入路治疗，观察组则在对照组基础上联合后外侧入路治疗，具体方法如下。患者取俯卧位并给予全身麻醉，2组均采用钢板内固定的方式进行治疗。(1)后内侧入路：协助患者选取合理的体位，指导其膝关节保持轻度屈曲，随后在腘窝横纹内侧缘做一条直切口，长度约为10.0cm，同时将腘筋膜切开后钝性分离深部组织，并向外侧牵引血管和内部神经，让膝关节后内侧关节囊充分暴露出来，纵向将其切开，剥离比目鱼肌以促使后内侧平台显露。(2)后外侧入路：首先做一条切口，操作方法与上述一致，需要注意的是切口的延伸方向应与腓骨外侧皮质轴线平行，然后沿着切口深入切开腘筋膜，在对腓总神经以及腓肠外侧皮神经进行向外侧牵拉，钝性分离深面缔结组织后结扎外侧动脉；腘动静脉、胫神经以及周围组织向内牵拉，剥离比目鱼肌将腘肌充分暴露并向内侧牵拉，直至后外侧平台完全暴露。对照组在后内侧平台暴露后进行关节复位，并且进行植骨填充以及加压钢板内固定，常规缝合切口、留置引流管。而观察组则在后内侧以及后外侧平台完全暴露后进行上述治疗，同样留置引流管[4]。

3 评价指标：采用HSS以及ROM评价2组患者膝关节功能。HSS评分总分为90分，分数越高表明患者膝关节功能恢复越良好[5]。术后1年对患者进行随访，详细记录2组术后1年骨折复位情况以及膝关节功能恢复情况。

4 统计学方法：采用SPSS20.0统计学软件对研究结果进行分析，若P<0.05，则差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者术后HSS评分以及ROM对比：观察组HSS评分以及ROM均显著优于对照组，组间差异对比有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 2组患者术后HSS评分以及ROM对比

5.2 2组患者优良率对比：术后1年随访发现，观察组骨折复位优良率为92.86%(38/42)，显著高于对照组73.81%(31/42)，(x2=5.486，P=0.019<0.05)；观察组膝关节功能恢复优良率为95.24%(40/42)，显著高于对照组76.19%(32/42)，(x2=6.222，P=0.013<0.05)，差异有统计学意义。

讨 论

胫骨平台后柱骨折是临床上常见的骨折类型之一，临床上根据X线表现将胫骨平台骨折分为Ⅰ-Ⅵ型，但由于该方法是通过X线片表现进行分型，无法对胫骨平台后柱的骨折进行特定分类，然而胫骨平台其实是一个立体结构，若是医师工作经验不够丰富就很容易导致内固定的失败，最终对患者膝关节的稳定性造成严重影响[6]。基于此，有学者提出了胫骨平台骨折的三柱分型理论，根据水平面CT扫描结果将胫骨骨折分成外侧、内侧以及后侧等三柱，对于塌陷或移位较为明显的后侧骨折采用后侧入路内固定治疗以被医学界广泛认可[7]。但由于膝关节后方的神经血管结构较多，解剖较为复杂，导致手术操作难度较大，增高了手术的风险。

临床研究表明，采用手术治疗胫骨平台后柱骨折时，单纯的后内侧入路治疗效果并不是很理想，其手术暴露范围有限，但若是将暴露范围进行扩大的话就可能对副韧带造成损伤，从而引发并发症的发生[8]。因此，可以通过后外侧进行入路以更好的将手术暴露范围扩大，良好的手术视野空间让医师对双侧平台同时进行固定，能明显提升治疗的效果。此外，采用后外侧联合后内侧联合入路的手术方式使得手术操作更为灵活，能对各种类型的胫骨平台骨折进行有效的治疗。但在手术的过程中还需要注意以下事项：(1)切口水平，腓肠内侧皮神经腘筋膜深处以及腓肠肌内侧头近端，手术过程中应避免向近端暴力牵拉腓肠肌内侧头，实际操作过程中需要将拉钩放置在腓肠肌内侧头稍远端肌腹表面。(2)涉及后外侧髁的后柱骨折，在显露后侧平台的过程中，向外牵拉腘肌、腓肠肌内侧头、比目鱼肌较为困难，必要的时候可以对部分肌头进行切断，在内固定结束后再进行修复。(3)在由内侧向外侧作骨膜下剥离以显露后柱骨折的时候，位于内侧关节囊表面的膝下内侧动脉极易因为过度的向外侧牵拉而破裂，操作时应更加小心或线给予其结扎。(4)在进行后外侧髁显露时最好不要超过胫骨平台下方5cm，因而需要在进行后柱外侧髁钢板放置的时候应倾斜放置以避免对胫前血管造成损伤。(5)韧带以及半月板损伤的处理：胫骨平台外侧柱以及后柱骨折患者通常还会出现内侧副韧带以及外侧半月板的损伤，由于半月板紧贴着平台软骨面，当平台发生骨折或关节面塌陷时，半月板会承受持续性的异常应力，从而造成损伤，其损伤主要呈纵行或放射状撕裂，对于该类损伤的处理应遵行尽力修复原则，尽可能多的保留半月板，从而完整保存关节力学单位，避免创伤性关节炎的发生；而对于合并韧带止点撕脱的骨折还需要进行1期修复，其余韧带不完全损伤均能够通过非手术治疗取得较为良好的治疗效果以及预后，不过需要使用膝关节铰链支具，延长了膝关节的制动时间。对于韧带完全断裂的患者则需进行2期重建修复手术治疗，通常在骨折术后1-3个月内进行关节镜手术。本研究中，观察组术后HSS评分、ROM均明显高于对照组，且术后1年患者骨折复位以及膝关节功能恢复情况也明显优于对照组(P<0.05)，我们认为与采用后外侧联合后内侧入路具有能更好的将手术视野空间扩大，更有利于医师进行内固定等操作的特点有关。

综上所述，在胫骨平台后柱骨折的治疗中采用后内则联合后外侧入路的手术方式进行治疗能显著提高治疗效果，患者术后膝关节功能恢复良好，值得推广。