临床路径在高龄股骨颈骨折患者人工髋关节置换术围术期护理中的临床价值

孙 莹

(辽宁省沈阳市辽宁电力中心医院外科,辽宁 沈阳 110006)

股骨颈骨折作为骨科常见疾患，随着人口老龄化及城镇化步伐加快，导致国民患病率日渐升高，因老年患者身体机能退化加之易伴有骨质疏松症且骨强度下降，为防范骨折不愈合及股骨头缺血坏死等并发症，维持关节功能，改善近远期预后，医生多根据患者病情给予个性化治疗。人工髋关节置换术即使用人工假体替代病变关节，重建髋关节正常功能的临床治疗手段，国外人工关节始于40年代，我国于60年代逐渐开展临床医疗，现今人工髋关节置换术的疗效已得到医患认可，但部分患者常因围术期护理不当影响手术疗效及术后关节功能恢复[1-3]。护理作为处理现存及潜在健康问题的医疗措施，护理质量直接影响患者就医体验，常规护理内容笼统，护士虽遵从医嘱给予医学支持，但机械化医疗操作无法兼顾患者身心需求，影响其就诊积极性及满意度。临床路径即专业护理人员根据手术制定治疗护理方案，全面统筹患者自住院至出院所有医疗事宜，充分发挥护士引导作用，协同患者力量开展临床医疗工作，以规范护理操作，简化步骤，深化细节，减轻医患负担。本文旨在分析临床路径在围术期护理中的应用价值。报告如下。

资料与方法

1 一般资料：选取2016年4月-2018年4月我院收治的90例高龄股骨颈骨折患者，采用随机数表法将其分为观察组(n=45)和对照组(n=45)。所有患者均自愿参与研究，入院实施人工髋关节置换术，年龄超过70岁，排除骨质疏松症、免疫功能异常、凝血功能障碍及肝肾功能不全者。观察组男28例，女17例；年龄72-85岁，平均(79.6±1.8)岁；体质量48-64kg，平均(59.4±1.8)kg。对照组男26例，女19例；年龄71-85岁，平均(79.4±1.9)岁；体质量48-65kg，平均(59.5±1.7)kg。2组病例资料相比无显著性差异(P>0.05)。

2 研究方法：对照组围术期实施常规护理，术后做好交接工作，密切监测患者各项生命体征，定时检查敷料及创口，遵医嘱指导做屈曲练习，待患者病情恢复后协助开展下床运动，给予营养支持，出院后随访半年，定时通知复诊，就患者病情恢复情况调整护理方案。观察组实施临床路径。(1)术前妥善安置患者，协助办理入院手续的同时分发住院须知，告知住院期间及围术期常见问题，根据患者病情集中检查，照双髋关节正位X线片，选择适宜人工全髋关节，检测心肺功能，评估手术耐受度，备皮备血，做抗生素皮试。(2)心理疏导，借助成功病例消除患者恐惧心理；根据患者年龄、性别、病情、精神状态给予个性化疏导-正面解说、劝导、安慰、保证；告知家属患者承受的身心压力，给予适当鼓励支持，传授情绪调节技巧，营造良好身心状态。(3)术前传授体位、深呼吸、咳嗽及床上排便技巧；准备手术用品，试检医疗设备，协调手术时间；术前0.5小时遵医嘱给予抗生素。(4)术中监测患者血压、心率、脉搏，协助医生严格无菌操作，稍有异样及时告知医生进行处理，防范不良事件。(5)术后持续监护心电图24小时，观察患者意识、瞳孔及各项生命指标变化情况，观察切口渗血及患肢末梢血供、皮色、皮温、足背动脉搏动、肿胀情况，妥善固定导管，动作轻柔，减少因牵拉引发的不适感，尿袋低于膀胱，谨防逆行感染，护士每天记录尿量、颜色，保持尿管通畅，早晚擦拭尿道口，定时夹闭尿管，训练膀胱正常收缩功能，恢复自主排尿功能后拔除尿管。术后平卧，于患肢下垫软枕，保持15°-30°中立外展位，视患者病情穿“丁字鞋”防止髋内收或内旋；术后1天主动活动健侧关节，指导做患侧踝关节、足趾主动背伸及跖屈练习，按摩膝关节及小腿，同时做深呼吸及引体向上运动；术后2天，做髋关节轻度屈伸练习(30分钟)，髋关节屈曲<60°，防范假体脱出；术后3-7天，加强股四头肌等长收缩(10-15秒，重复10-20次)，膝下垫软枕并以膝部为支撑点，做伸膝运动(保持10秒，重复10-20次)，适当按摩髋关节及膝关节，开展关节被动运动由0°-30°，逐渐增加5°-10°，保持10秒，重复 10-20次，逐渐做床上移动训练，注意患肢外展及中立位练习，可取“三点式”抬臀法(双肘、肩背部、健侧肢体三点用力，向上抬高，促使臀部离开床面)；术后2周做被动直腿抬高练习30°，保持10秒，重复20-30次，逐渐做主动抬高练习，在家属及护士的陪同下扶拐行走；术后晚期，由扶双拐练习过渡至单拐及弃拐练习。(6)术后待患者清醒告知潜存并发症及疼痛感，麻醉消除后评估耐受度及疼痛感，给予物理止痛(冰敷、中医定向透药治疗)及药物止痛(镇痛泵)，重度疼痛者给予阿片类药物；积极防范并发症-深静脉血栓、褥疮、切口感染、肺栓塞、髋关节脱位。(7)术后饮食，鼓励多饮水及进食新鲜水果蔬菜，以高蛋白、高维生素、高含钙质食物为主，注意清淡饮食，术后早期给予菜粥、面条汤，逐渐过渡至半流质及普食。随访半年，每月走访1次，开展座谈会及病友会，针对患者个人问题给予专业指导。

3 观察指标：(1)比较临床指标，骨折愈合时间、出院时间、下地负重时间。(2)评估出院时患者髋关节功能评分，以Harris评分为判定标准[4]，优>90分，良80-90分，中70-79分，差<70分。(3)观察就诊期间不良事件发生情况(切口感染、压疮、便秘、下肢深静脉血栓、髋关节脱位)。

4 统计学处理：使用SPSS20.0处理数据，计量和计数资料用t、x2检验，P<0.05表示有统计学意义。

5 结果

5.1 2组临床指标对比：观察组患者骨折愈合时间、出院时间、下地负重时间均早于对照组，差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床指标对比

5.2 2组髋关节功能对比：出院时，观察组髋关节功能评分为(85.6±4.7)分，高于对照组(72.6±5.3)分，差异显著(t=12.311，P=0.000)。

5.3 2组不良事件发生率对比：观察组患者不良事件发生率4.4%，切口感染1例、便秘1例；对照组17.8%，切口感染2例、压疮1例、便秘1例、下肢深静脉血栓2例、髋关节脱位2例，差异显著(x2=4.050，P=0.044)。

讨 论

股骨颈骨折作为老年民众常见疾患，因骨强度下降加之股骨颈上区血管孔密布，易削弱股骨颈生物力学结构，导致股骨颈脆弱，常因外力作用致使髋部受到冲击，出现骨关节破裂，损伤关节功能，给其日常工作生活带来诸多不便。股骨颈骨折常发于老年人，当前随着民众寿命延长，使得患病率日渐升高，现已成影响民众健康及生活质量的严重公共卫生问题，多数患者因髋部疼痛、无法直立或行走入院就诊，临床以早期无创伤复位、合理内固定为主，人工关节置换术适用于65岁以上且耐受手术者，借助人工假体置换，重建患者髋关节正常功能，缓解关节疼痛、矫正畸形、改善运动功能。随着医疗卫生事业日渐完善，加之人工假体材料日益改进，人工髋关节置换术被广泛应用于临床医疗中，但老年患者随年龄增长身体机能退化，易合并其他慢性疾病，增加治疗难度，临床医疗中存在沟通障碍、依从性差、负面心理及安全隐患，影响疗效及患者就医体验。围术期护理中实施临床路径全面统筹患者就诊各环节医疗事宜，医护人员针对手术或疾病，根据患者病情、年龄、精神状态，以循证医学为基础，以提高医疗质量、保障医疗安全为目的，严格按照工作顺序及时间要求制定程序化、规范化护理计划，以规避康复延迟及资源浪费问题，在控制医疗成本的前提下保证患者获取最佳护理服务[5-6]。实践证实，观察组骨折愈合时间、出院时间、下地负重时间均早于对照组，出院时髋关节功能评分高于对照组，就诊期间不良事件发生率低于对照组，差异显著(P<0.05)，即高龄股骨颈骨折患者人工髋关节置换术围术期实施临床路径护理模式不仅能促进患者病情好转，改善关节功能，同时可减少安全事件，具有借鉴意义。张俊丽[7]对比常规护理与临床路径护理模式，发现临床路径组患者首次功能锻炼时间、下地时间均早于对照组，住院费用少于对照组，住院时间短于对照组，证实临床路径更具优势，规范化护理模式不仅能增强护理人员责任心，还可减少护理遗漏，规避医疗纠纷，动态监测患者病情变化，在保证护理质量的同时可提高工作效率，极具推广前景。此外，多数学者于研究中指出，护理干预统筹医护患三方力量，综合围术期护理工作，从入院至出院给予全方位看护，坚持患者主体地位，强化基础护理，全面落实护理责任制，细化护理流程，深化护理内涵，从思想观念及医疗行为两方面为患者提供医学指导，保证其就诊期间均可享受专业服务，在满足其基本生活需求的同时，平衡身心，保证就诊安全，借助优质护理质量提升患者及家属满意度，进而提升医院竞争力及声誉[8-9]。总之，临床路径用于高龄股骨颈骨折患者人工髋关节置换术围术期护理中安全可靠，值得推广应用。