腰硬联合麻醉在高龄股骨头置换术患者中的有效性和安全性

李永生

(沈阳铁西美萊医疗美容医院有限公司，辽宁 沈阳 110015)

腰硬联合麻醉(CSEA)实为一种在临床中已得到广泛应用的椎管内阻滞技术，其除了能将腰麻肌松完全以及作用快速等优点给发挥出来之外，还能经硬膜外导管而持续注入药物，以此来延长麻醉时间，增加麻醉平面，有助于术后镇痛[1]。CSEA凭借其独特的针内针技术，能够使整个脊麻操作变得更加的准确与方便，而且还有着比较少的并发症。本文针对本院收治的行股骨头置换术的高龄患者，对其实施腰硬联合麻醉，并与传统硬膜外麻醉(EA)作对比，探讨其有效性与安全性，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取本院于2015年1月-2015年12月收治的高龄患者116例，均行股骨头置换术治疗，无椎管内麻醉禁忌证，排除肝、肾等器官功能障碍者。将患者按随机数字表法进行分组，共分为2组，每组均为58例，对照组中，男性患者31例，女27例，年龄区间60-81岁，平均(75.4±6.1)岁；体质量区间46-72kg，平均(65.4±4.7)kg；合并糖尿病11例，陈旧性心肌梗死4例，高血压23例，心律失常37例；观察组中，男性患者30例，女28例，年龄区间60-80岁，平均(75.2±6.0)岁；体质量区间45-71kg，平均(65.2±4.6)kg；合并糖尿病10例，陈旧性心肌梗死5例，高血压25例，心律失常36例；2组合并症、年龄等资料经系统化比较，均无明显差异(P>0.05)。患者对本次研究均知情，入组前均签有知情同意书；本研究已得到伦理委员会的准许。

2 方法：针对患者所患合并症，均给予内科系统治疗，治疗后，均满足手术麻醉要求。在手术开始前，肌肉注射力月西2mg，阿托品0.2mg，按要求服用降糖药、抗高血压药，直至手术当天。2组患者入手术室后，对其心率(RR)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)及心电图(ECG)进行监测，置管于颈内静脉，建标准通道，测定中心静脉压(CVP)。在麻醉开始前，预负荷200-300ml的胶体溶液(血定安)。观察组利用驼人牌腰-硬联合包，行标准侧卧位，选择穿刺点L3-4，或者是L2-3，当明确硬膜外针已经位于硬膜外腔后，便可将腰麻针置入。针孔指向头端，当看到溢出有清亮脑脊液后，便可将1.2-1.5ml浓度为0.5%的布比卡因等比重液注入，控制注射速度，在20秒内注完；将腰穿针退出后，将3cm的硬膜外导管置入头端，以作备用，改行平卧位。在手术过程中，需要根据实际需要，适当追加浓度为0.75%布比卡因与浓度为2%的利多卡因混合液(1:1)。对照组在L2-3位置处，实施硬膜外穿刺，当穿刺成功之后，便可置管，针孔指向头端，将3-4ml浓度为2%的利多卡因注入，持续观察5分钟，如果在此期间没有发生不良反应，则可追加5-8ml布比卡因与利多卡因的混合液，直到获得满意的麻醉效果。在手术过程中，对照组追加用药与观察组相同。采用针刺法对2组患者的麻醉平面进行测定，如果血压下降幅度超过20%，则可借助输血、输液或输胶体液加以纠正，或者是采用麻黄素、小剂量多巴胺进行纠正。

3 观察指标：观察与对比2组阻滞平面达T10的时间、麻醉用药量、追加量及镇痛效果。镇痛效果评定标准[2]：若患者疼痛轻微，或无痛，不需要使用任何辅助性镇静药、镇痛药，即优；若患者疼痛感较难耐受，需要追加硬膜外局部镇痛药或麻药，即良；若患者疼痛无法忍受，且追加硬膜外镇痛药或局麻要效果不理想，已对手术造成干扰，即差。肌松效果评价标准[3]：若肌肉比较松弛，没有肌张力，即满意；如果存在干扰的肌张力，但影响并不明显，即一般；如果肌张力已造成严重干扰，且对手术开展造成影响，即差。此外，对比2组术中、术后不良反应发生情况：腰背痛、恶心呕吐、头痛等。

5 结果

5.1 2组起效时间、麻醉用药量及追加量对比：观察组痛觉阻滞平面上界达T10的时间为(3.4±0.9)分钟，对照组为(8.4±1.4)分钟，观察组明显短于对照组(t=4.15，P<0.05)。观察组总用药量为(1.4±0.3)ml，对照组为(14.9±1.4)ml，观察组总用药量显著少于对照组(t=7.28，P<0.05)。观察组追加量为0ml，对照组为(8.4±2.4)ml，2组比较差异显著(t=11.44，P<0.05)。

5.2 2组镇痛、肌松效果对比：观察组术中镇痛优者明显高于对照组(P<0.05)，肌松满意度显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组镇痛、肌松效果比较(n,%)

5.3 2组不良反应情况对比：观察组出现恶心呕吐3例，不良反应发生率为5.17%；对照组出现头痛2例，恶心呕吐4例，腰背痛2例，不良反应发生率为13.79%；观察组不良反应发生率明显低于对照组(x2=4.36，P<0.05)。

讨 论

股骨头置换术的主要对象即为老年人，他们大多合并有多系统夹杂症，或者是隐藏性的心血管系统疾病，比如脑梗死、高血压等，由于有着较大创伤，且失血比较多，因而可选择椎管内麻醉，以此来减少术后肺不张、低氧血症、肺部感染，降低心肌缺血的发生[4-5]。另外，老年人实施硬膜外阻滞，因椎管内原有的解剖结构已发生变化，因而可能会造成用药量的不明确，经常出现麻醉平面过广或不足的情况，使得麻醉并发症发生率明显增加[6]。

行股骨头置换手术的高龄患者，因其器官功能存在不同程度的衰退，且有着较多并发症，在承受麻醉方面的能力上有大幅下降，因而有着诸多潜在风险[7]。针对传统硬膜外阻滞麻醉方法来讲，其无论是在肌松作用上，还是在镇痛效果上，均比较好，而且对患者意识、体循环以及呼吸系统也不会造成比较大的影响，因而将此方法应用于高龄手术中，比较可行且有效[8-10]。但由本次研究结果得知，在本文所选取的高龄手术患者当中，大多数行传统硬膜外麻醉(EA)患者存在不同程度的血压下降情况，需要根据实际需要，酌情给予多巴胺或者是麻黄碱予以升压处理；此外，术后出现恶心呕吐、腰背痛、头痛等不良反应的发生率达13.79%。由此表明，采用EA麻醉，还需要实施升压处理，并且有着比较高的不良反应发生率。针对腰硬联合麻醉(CSEA)方法来讲，其凭借起效迅速、肌松效果佳以及镇痛理想等优点，在诸如下肢骨折手术麻醉、妇产科手术麻醉等操作中得到广泛应用[11]。由本次研究可知，针对高龄股骨头置换术患者，采用腰硬联合麻醉，整体效果好于传统硬膜外麻醉，优势如下：(1)麻醉起效速度快，能够做到完全阻止，另外，无论是镇痛效果上，还是在肌松满意度上，均要好于传统硬膜外麻醉；(2)有着较小的局麻用药量，这对于老年患者治疗有利，能够增加高龄患者对镇痛药、镇静药的敏感性[12]；(3)不良反应少，在术后诸如恶心呕吐、头痛等不良反应方面，观察组显著低于对照组；需要指出的是，观察组没有出现术后头痛，究其原因，可能因为腰硬联合麻醉采用的是铅笔尖样的针头，此类针头能够较大程度减轻由穿刺所带来的硬脊膜损伤，而且还能减少因针细所导致的脑脊液外漏；(4)有着比较高的麻醉操作成功率。针对高龄患者来讲，由于其有着比较狭小的椎管，且韧带、椎体日渐硬化，如果采取腰麻操作，难度较大，而采用腰硬联合麻醉可以将此问题较好的解决掉，在全组患者中，没有出现操作失败的情况。股骨头置换术由于是在肌肉群比较发达的部位，因而在肌肉松弛方面有着比较高的要求。本文给予1.2-1.5ml浓度为0.5%的小剂量布比卡因，且在20秒内注射完毕，通过控制速度，使得麻醉平面有着比较好的可控性，而且相比于传统传统硬膜外麻醉，对血液动力学的影响也比较小。因手术过程中有着较好的肌松与止痛效果，因此，在放置好水泥后，不需要采用升压药调整。

综上所述，对于行股骨头置换术的高龄患者，对其开展腰硬联合麻醉操作，麻醉迅速，总用药量少，而且术后还有着较少的不良反应，因而是一种可靠且安全麻醉技术。