胸痹汤治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀型患者30例

★ 周小芳程晓昱 刘瑞 朱振鹏 许慧卓

(1.安徽中医药大学研究生院 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230031)

不稳定型心绞痛是心内科常见的重症，主要为冠脉粥样硬化性斑块侵袭或破裂后形成闭塞性血栓[1]，而致冠状动脉阻塞后出现的一系列临床症状。其典型的特点是病情发展迅速、容易反复、不稳定，如果诊治不及时，继而发生心肌梗死、猝死，危及患者生命[2]。笔者认为本病多为情志不畅、气血不通、肝气郁结等因素，导致气、痰、瘀搏结于心之脉络，出现心绞痛。本研究拟探讨以益气活血、行气止痛为治则，少佐滋阴之品的胸痹汤治疗冠心病不稳定型心绞痛患者的临床疗效，运用中西医结合之法治疗本病疗效突出，使治疗的思路更加广泛。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院干部心内科2016 年8月—2017 年 8 月60例冠心病不稳定型心绞痛患者。按照随机数字表将患者分为观察组和对照组各30例。对照组中男16例，女14例；年龄40～70岁，平均年龄(55.00±6.63)岁；病程2年～10年，平均病程(6.03±2.44)年。观察组中男15例，女15例；年龄42～72岁，平均年龄(57.00±6.37)岁；病程3年～11年，平均病程(6.93±2.25)年。两组患者的一般资料如性别、年龄、病程等比较，无统计学差异 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 (1)西医诊断标准：参照《不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》[3](2007年版)。不稳定型心绞痛的诊断标准：①静息性心绞痛；②初发心绞痛；③恶化劳力型心绞痛。(2)中医证型诊断标准：参照《中药新药治疗冠心病不稳定型心绞痛的临床研究指导原则》[4]制定。气虚血瘀证诊断标准：胸闷，胸痛，气短，心悸，神疲乏力，自汗，面色晦暗，舌质淡紫或淡暗或伴有瘀点、瘀斑，脉涩而弱或脉结代而弱。

1.3 纳入标准及排除标准 (1)纳入标准：符合不稳定型心绞痛、心电图、心绞痛发作时间及次数西医诊断标准；符合中医胸痹气虚血瘀证辨证标准；患者年龄为45～76岁；对治疗方案配合，规定外其他药物在病例观察期间未使用；治疗时间能坚持一个疗程(8周)，主要观察指标能完成。(2)排除标准：纳入标准不符合者；年龄大于76岁且小于45岁；孕妇；严重肝肾功能不全，恶性心律失常，急性心肌梗死，感染性心内膜炎，冠脉搭桥或PTCA术后不足3月；严重电解质平衡紊乱；肺癌，肺梗死；对本药物过敏者。

1.4 治疗方法 对照组予以卧床休息，吸氧，定期监测患者心电图、血压、心率，同时予以单硝酸异山梨酯(20mg Bid)； 阿托伐他汀钙(20mg qd)； 拜阿司匹林(0.1g qd)；氯吡格雷(75mg qd)；低分子肝素(4 100IU q12h，连续 5～7d)；美托洛尔缓释片(首次剂量每次11.875mg，1次/d，按照病人的病情、耐受性和血压、心率反应性逐渐加量)等药物治疗。心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油，根据病情酌情服用钙离子拮抗剂。观察组在对照组治疗的基础上加用胸痹汤(党参10g ，瓜萎仁 12g，瓜蒌皮 12g，麦冬 10g，当归 10g，黄芪15g，丹参 15g，炙甘草 9g，川芎 9g，郁金 10g，赤芍 9g，降香 8g，陈皮 9g)。每日1剂，水煎服，分早、晚服用。2个月为一疗程。

1.5 观察指标 (1)中医证候疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》[4]计算两组患者治疗前后的中医证候积分；(2)心功能指标：心尖四腔切面彩色多普勒超声仪检测治疗前后心功能指标变化，即LVEF；(3)心电图、心绞痛发作次数及时间。

1.6 疗效判定标准 (1)中医证候积分标准：根据主要症状(胸闷、胸痛)的轻重程度分别计0、2、4、6分；按次要症状(气短、心悸、面色晦暗、神疲乏力、自汗)的轻重程度分别计0、1、2、3分。舌象、脉象正常者计0分，异常者各计1分。参照尼莫地平法计算中医证候积分减少率。中医证候积分减少率=(治疗前总积分-治疗后总积分)∕治疗前总积分×100%。(2)不稳定型心绞痛发作次数及时间疗效判定标准：①显效：心绞痛发作次数及时间较治疗前减少≥80%；②有效：心绞痛发作次数及时间较治疗前减少50%～80%；③无效：心绞痛发作次数及时间较治疗前减少≤50%[5]。(3)心电图异常疗效判定标准 显效：静息心电图ST段压低大致恢复正常；有效：ST段压低未恢复至正常，但ST段较治疗前回升≥0.05 mV 或T波倒置变浅>50%；无效：ST-T段异常较前没有好转[6]。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分的对比 两组患者治疗前后中医证候积分的对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的中医证候积分治疗后与治疗前比较明显下降 (P<0.05)；两组患者中医证候积分治疗前与治疗后差值比较，差异具有统计学意义 (P<0.05)，结果提示观察组比对照组治疗气虚血瘀证患者效果好。见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分的对比±s，n=30)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组差值比较，#P<0.05。

2.2 两组患者临床疗效的对比 两组患者临床疗效的对比，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组的平均秩次低于对照组，表示观察组比对照组的临床疗效好。见表2。

表2 两组患者临床疗效的对比±s,n=30) 例

2.3 两组患者治疗前后心绞痛发作次数及时间对比 两组患者治疗前心绞痛发作次数及时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的心绞痛发作次数及时间明显低于治疗前，差异具有统计学意义 (P<0.05)；两组患者心绞痛发作次数及时间的治疗前与治疗后差值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，结果提示观察组比对照组更能减少心绞痛发作次数及时间。见表3。

表3 两组患者治疗前后心绞痛发作次及时间对比±s，n=30)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组差值比较，#P<0.05。

2.4 两组患者心电图疗效的对比 两组患者心电图疗效的对比，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组的平均秩次低于对照组，表示观察组比对照组的心电图疗效好。见表4。

表4 两组患者心电图疗效的对比±s,n=30) 例

2.5 两组患者心功能的对比 两组患者治疗前心功能对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组心功能优于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)；两组患者心功能指标的治疗前与治疗后差值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，结果提示观察组比对照组改善患者心功能好。见表5。

表5 两组患者心功能的对比±s，n=30)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组差值比较，#P<0.05。

3 讨论

中医学无心绞痛病名，根据其临床表现，本病属中医“胸痹”“真心痛” 范畴。《素问》曰：“心病者，胸中痛……两臂内痛。”《灵枢·厥论》云：“真心痛，手足青至节。”由此可见，古代前贤已经对不稳定型心绞痛做了详细的记载，认为本病发病凶险，应极其重视。胸痹病主要病变脏腑在肝、心、肾等，多为本虚标实之证，这些脏腑不仅与血液的运行，而且与血液的输布息息相关。临床上多见气虚血瘀证，其病机一方面：气为血之帅，现代人倍感压力，锻炼缺乏，导致心气不足则推动气血无力，日久则血行不畅而成瘀；气虚也可导致气滞不通，发为胸痹；血脉不通，不通则痛，而发胸痹。另一方面：血为气之母，瘀血闭阻胸之经脉，进而加剧气机不畅，故发胸痹。陈冬杰等[7]认为不稳定型心绞痛的根本前提和内在基础是气虚，贯穿疾病发展的全过程，瘀血是关键的病理产物，血行则靠气行，故气虚不能行血，不能运化水湿，可致血瘀内生，反之，其可加重气虚，如此周而复始，病情难以治愈。因此，治疗本病的重要法则是行气活血、化瘀。

胸痹汤由党参、瓜萎仁、瓜蒌皮、麦冬、黄芪、丹参、炙甘草、川芎、当归、郁金、赤芍、降香、陈皮组成，具有益气活血、行气止痛、滋阴等功效[8-9]。方中瓜萎仁、瓜蒌皮具有理气宽胸的作用，使患者心气舒畅。现代药理研究[10]表明，瓜萎仁、瓜蒌皮具有使心肌缺血有效改善，冠状动脉明显扩张，血小板凝聚有效抑制等功能。方中降香具有活血理气等作用。陈皮具有健脾理气作用。方中黄芪具有补气之功效。现代药理研究表明，其具有保护心肌作用[11]。党参有补脾益气作用。炙甘草有益气复脉之功能。现代药理研究表明，其有抑制心律

失常功能。方中丹参具有散瘀止痛活血等功能。现代药理研究表明，其有改善血液循环系统、消炎灭菌、耐缺氧等多种功能。川芎有行气活血、祛风止痛之功效，且能通过血脑屏障，改善心脑供血，对本病引起的头晕疗效甚好。现代药理研究表明，其具有改善血液流动性，抗凝，降低血脂，预防血栓形成，抗氧化作用。当归具有活血补血、止痛作用。赤芍具有活血祛瘀止痛之功能。郁金具有止痛活血、解郁行气之功能，能改善本病患者的性情急躁。现代研究药理表明，其能改善血液粘稠度，从而使血脂渐降。方中麦冬滋阴效果甚好，其具有改善心肌血供作用[12]。本方特色在于加少许麦冬，取其滋阴功效，使本方温而不燥。

本研究中，两组患者中医证候积分、心电图、心功能、心绞痛症状均较治疗前改善(P<0.05)；与对照组相比，观察组改善中医证候积分、心电图、心功能、心绞痛症状更佳(P<0.05)。研究结果提示，胸痹汤能改善本病患者的临床症状，使冠脉血流量显著增加，心肌血供有效改善，心功能明显改善，从而减少本病的发生，使患者的生存质量得到进一步改善。根据研究表明，胸痹汤治疗本病不仅疗效显著，安全性好，而且患者依从性好，为在临床上进一步推广提供依据。