人工髋关节置换与PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折临床疗效比较

朱小广 彭庆州 王嵩峰

股骨粗隆间骨折是一种老年人常见的髋部骨折，多由外力所致。因老年人多伴有严重的骨质疏松，一旦发生骨折多为粉碎性，针对此类患者若行保守治疗，长期卧床不仅会降低患者生活质量，还易发生坠积性肺炎、褥疮、髋内翻、下肢静脉血栓等并发症，甚至死亡[1]。手术是临床治疗股骨粗隆间骨折的主要手段，其中人工髋关节置换、防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定为常见术式[2]。本研究选择2017年3月至2018年2月就诊于我院的96例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，旨在对比分析两种手术治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2018年2月就诊于郑州市骨科医院的96例股骨粗隆间骨折患者。本研究经医学伦理委员会审核批准。将所有患者按手术方式分为两组，各48例。A组男26例，女22例；年龄60～81岁，平均年龄(68.19±2.28)岁；受伤至手术时间1～6 d，平均受伤至手术时间(3.61±1.20)d。B组男28例，女20例；年龄61～82岁，平均年龄(68.21±2.31)岁；受伤至手术时间2～6 d，平均受伤至手术时间(3.68±1.22)d。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。存在可比性。

1.2 入选标准 ①纳入标准：经MRI等影像学检查为股骨粗隆间骨折；有明确的外伤史；存在活动受限、患髋疼痛等表现；凝血功能正常；自愿参与研究，签署知情同意书。②排除标准：有髋关节手术史；开放性骨折；病理性骨折；恶性肿瘤；受伤前长期卧床；心、肾等重要器官功能严重不全；精神异常。

1.3 方法 两组术前均行对症治疗基础疾病、皮牵引，术中对呼吸、血压、脉搏等生命体征密切监测，维持其平衡。两组手术均在气管插管全麻下实施。B组行人工髋关节置换术：取健侧卧位，于髋关节外侧定位臀中肌前1/3位置做一手术切口。使关节囊充分显露，并切断，将股骨颈截断，取出股骨头，复位大小粗隆，用克氏针固定，扩髓。将股骨柄假体按患者骨折情况植入，保持前倾角约10°，注入骨水泥，将股骨头假体安装好后，活动人工关节至满意后，冲洗创面，将切口关闭。A组行PFNA内固定：患者早期于牵引床上取仰卧位，将患侧臀部垫高，X线下复位。做一5 cm纵行切口于大粗隆上方，显露大粗隆顶点，将导针插入扩髓。将PFNA主钉沿导针插入髓腔，去除导针，在X线下对主钉深度进行调整。将导针在瞄准器辅助下打入股骨颈，使其正位在股骨颈中下部位，侧位在股骨颈中央。将螺旋刀片沿导针导入，锁定，安装尾帽，将远端螺钉锁定。缝合切口，置入负压引流管。两组术后均行常规抗感染、抗凝、消肿治疗，术后2～3 d拔除引流管。术后2 d指导患者实施下肢肌肉收缩锻炼，3 d行髋关节屈伸活动，术后7 d实施拄拐不负重练习。

1.4 观察指标 ①对比两组术中失血量、手术操作时间、术后引流量、住院时间、患肢负重时间等围术期指标。②使用Harris髓关节功能评分对两组术后1年髋关节功能进行评估，总分为100分，分值＜70分为差，70～79分为可，80～89分为良，≥90分为优。③对比两组早、晚期并发症发生情况。早期：静脉血栓、感染、坐骨神经损伤等；晚期：固定物松动、髋内翻、异位骨化等。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件对数据分析，计数资料以率表示，χ2检验，计量资料用(±s)表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 A组手术操作时间短于B组，术中失血量、术后引流量低于B组，住院时间、患肢负重时间长于B组，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

2.2 两组患者髋关节功能比较 A组髋关节功能恢复优良率低于B组，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表1 两组患者围术期指标比较(±s)

表1 两组患者围术期指标比较(±s)

组别 例数 术中失血量/mL 手术操作时间/min 术后引流量/mL 住院时间/d 患肢负重时间/d B组 48 130.24±18.78 62.51±6.08 81.40±14.95 9.32±2.78 15.12±2.98 A组 48 122.54±17.39 54.65±6.82 69.60±12.36 15.56±2.48 24.39±3.48 t值 2.804 5.960 4.215 11.605 14.018 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者髋关节功能比较[n(%)]

2.3 两组患者并发症发生情况比较

2.3.1 两组患者早期并发症发生情况比较 A组早期并发症总发生率低于B组，差异有统计学意义(P＜0.05，表3)。

表3 两组患者早期并发症发生情况比较[n(%)]

2.3.2 两组患者晚期并发症发生情况比较 A组晚期并发症总发生率高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05，表4)。

表4 两组患者晚期并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，约占髋部骨折发生率的45%，随着人口老龄化的日益严重，其发病率呈逐年上升趋势[3]。因老年人合并多种基础疾病，且存在严重的骨质疏松，身体机能低下，一旦发生骨折，病情较为严重，加上骨折引起的功能障碍会减少活动，使其原有疾病加重，引起诸多并发症，甚至危及患者生命安全[4]。若不及时给予正确有效的处理，可造成骨量进一步丢失，加重骨质疏松病情，形成恶性循环。常规保守治疗卧床时间长，易引起下肢静脉血栓等并发症，不利于患者病情恢复[5]。因此，针对股骨粗隆间骨折患者早期实施适宜的手术治疗尤为重要。

PFNA内固定具有操作简单、可抗压、抗旋转、稳定性强、保护周围组织、固定效果好等优势，是由一根髓内钉与一根近端自锁加压螺旋刀片组成，近端螺旋刀片有较大的接触面，可有效填压周围松质骨的骨质，尽可能使骨量丢失减少，且松质骨以刀片界面所承受的应力较大[6-7]。本研究结果显示，A组手术操作时间短于对照组，术中失血量、术后引流量、髋关节功能恢复优良率低于B组，住院时间、患肢负重时间长于B组，提示PFNA内固定创伤小，而人工髋关节置换术后髋关节功能恢复好。人工髋关节置换术中需将碎掉的骨质取出，植入人工关节，对患者造成的创伤较大，会增加术中失血量，延长手术时间[8]。老年患者多存在不同程度的容积性骨质缺损，利于骨水泥性假体的使用，可提供即刻的机械稳定，使股骨与人工关节假体完全适应，将应力从假体近端传至股骨远端[9]。骨水泥需依靠微内锁固定和容积填充两种方式固定假体，前者可促进骨水泥核骨表面剪切应力转变为压应力，增加其界面强度，防止假体轴向下沉和微动；后者是以骨水泥填充假体骨间隙，形成与骨表现不规则形态相一致的整体结构，固定假体，均匀传递应力，可使患者关节形态快速恢复，利于患者早期下床活动，促进髋关节功能恢复[10]。PFNA内固定具有髓内固定的部分缺点，如螺旋刀片打入深度与长度需适中，打入过深难以拔出，打入过浅则无法有效固定；若存在术前复位不良，螺旋刀片打入时易造成骨折部位分离；对严重粉碎性骨折患者，易导致固定效果欠佳，增加骨折的不稳定性，延长骨折愈合时间，增加钢板剪力，使内固定钉切割骨质增加，影响患者术后恢复[11]。本研究中，A组早期并发症总发生率低于B组，晚期并发症总发生率高于B组。分析原因为，尽管PFNA内固定早期内科疾病与伤口感染发生率减少，但因患者年龄较大且多存在骨质疏松，缺乏足够把持内固定物的能力，而增加髋内翻、固定物松动等远期并发症的发生。人工髋关节置换早期并发症发生率高可能与术中失血量多、创伤大，过度疼痛刺激使基础疾病加重，机体免疫力下降等有关。

综上所述，人工髋关节置换与PFNA内固定均可有效治疗股骨粗隆间骨折，前者具有远期并发症发生率低、术后髋关节功能恢复好等优势，后者具有创伤小、早期并发症发生率低等优势；对于骨质疏松较轻、严重内科疾病的患者，应行PFNA内固定治疗，对基础疾病较轻者，在维持生命体征平衡、严格抗感染后，可行人工髋关节置换治疗，以获得良好的临床疗效。