游离静脉血流桥接皮瓣治疗撕脱性断指、断腕16例

刘文剑，王文龙，饶文彬，陈玉生，魏华勇，饶海群

撕脱性断指、断腕常表现为指体、腕部断端各组织离断平面不一致，血管、皮肤损伤严重甚至缺损，再植难度大，短缩再植难以避免[1]。即使再植成功，后期患指(腕)外观、功能往往较差。因此断腕、断指再植时尽量保全手指、腕部的长度和功能已成为共识[2]。为避免短缩再植，需借助血管、皮瓣的转移或游离移植完成再植。以往撕脱性断指(腕)再植较多关注皮肤合并动脉缺损的修复并重建血运，而容易忽视皮肤合并静脉缺损的修复和重建静脉回流。我科2013-01至2018-06应用游离静脉血流桥接皮瓣一期修复背侧皮肤合并静脉缺损的撕脱性断指、断腕16例，修复创面同时重建静脉回流，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 断指、断腕16例中，男11例，女5例，年龄22～51岁，平均32岁。致伤原因：机器绞轧伤8例，皮带碾压伤5例，重物压砸伤3例。受伤部位：腕部离断3例，拇指离断6例，示、中指离断各3例，环指离断1例。手术时机：16例均为急诊手术，受伤至手术时间2～8 h。指背、腕背均伴有皮肤、静脉缺损，皮肤缺损范围2.0 cm×2.0 cm～17.0 cm×10.0 cm，静脉缺损长度2.5～12.0 cm，其中5例同时伴有掌侧动脉缺损。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉下行彻底清创，常规行断指、断腕再植手术，存有尺桡动脉、指固有动脉缺损即行静脉移植修复，神经、肌腱缺损二期修复，充分评估指背、腕背皮肤缺损范围及静脉缺损长度。

断指指背皮肤、静脉缺损的修复采用游离前臂静脉皮瓣修复，于前臂中下段掌侧依指背创面的形状、大小设计静脉皮瓣。皮瓣尽量携带多条静脉，至少包含2条，且静脉长度略超出皮瓣边缘。将皮瓣顺置移植至患指指背皮肤缺损处，皮瓣携带静脉的近、远断端分别与指背创面近、远端静脉断端吻合重建静脉回流。如皮瓣携带皮神经则与指背创面皮神经吻合。前臂皮瓣供区直接缝合或植皮闭合。

断腕腕背皮肤、静脉缺损的修复，腕背部皮肤缺损面积较小时，仍采用游离前臂静脉皮瓣修复，方法同断指指背皮肤、静脉缺损的修复。面积较大时采用游离股前外侧皮瓣修复，依腕背部创面的形状、大小，常规设计切取皮瓣。解剖游离出旋股外侧动脉降支，估计腕背部静脉缺损的长度切取足够长的血管蒂，包含动脉及伴行静脉。皮瓣移植至腕背部，旋股外侧动脉降支近端与桡动脉吻合，伴行静脉近、远断端分别与腕背部创面近、远端静脉断端吻合，如有两根伴行静脉均作吻合。如皮瓣携带皮神经则与腕背皮神经吻合。大腿皮瓣供区直接缝合或植皮闭合。

1.3 结果 3例断腕再植中2例腕背皮肤缺损应用游离股前外侧皮瓣修复，1例游离静脉皮瓣修复，同期修复静脉缺损，断腕、皮瓣均存活良好。13例断指再植中指背皮肤缺损均应用游离静脉皮瓣修复，同期修复静脉缺损，1例中指再植后出现动、静脉危象，继而静脉皮瓣、再植指体坏死。1例拇指、1例示指再植后，静脉皮瓣发生小部分坏死，但再植指体存活良好，皮瓣坏死部分经换药或植皮后愈合。其余10例断指再植，断指、皮瓣均存活良好。静脉皮瓣面积2.5 cm×2.5 cm～5.0 cm×6.0 cm，股前外侧皮瓣面积17.0 cm×10.0 cm、12.0 cm×8.0 cm。15例随访4～14个月，皮瓣无明显臃肿，质地良好，无触痛，两点辨识觉5～22 mm。根据中华医学会手外科学分会断指再植、上肢再植功能评定试用标准[3]，本组优2例，良好12例，差1例。

1.4 典型病例 例1：男，35岁，皮带绞伤致右拇指撕脱离体1.5 h入院，合并屈伸指肌腱从前臂抽出毁损，指背皮肤、静脉缺损(图1A)。急诊行断指再植术(图1B)，并一期行游离前臂静脉皮瓣修复指背皮肤、静脉缺损，静脉皮瓣包含3根浅静脉，闭合创面同时重建拇指静脉回流，皮瓣面积2.5 cm×3.5 cm。断指、静脉皮瓣完全存活(图1C、D)。术后2个月拇指、皮瓣外形不臃肿，皮瓣质地良好、略有色素沉着，无明显挛缩(图E)，皮瓣两点辨识觉7 mm。术后4个月行拇指屈伸指肌腱重建术，术后14个月拇指功能评定优(图1F)。

例2：男，28岁，搅拌机绞伤致左腕部撕脱离体2 h入院，合并屈伸指肌腱、尺桡动脉及正中神经、尺神经从前臂抽出。腕背部皮肤呈瓣状撕脱，腕背皮肤、静脉缺损(图2A)。急诊行断腕再植术(图2B)，并一期行游离股前外侧皮瓣移植修复腕背部皮肤、静脉缺损(图2C、D、E)，股前外侧皮瓣血管蒂长约12 cm，包含旋股外侧动脉降支及2根伴行静脉，闭合创面同时重建腕部静脉回流，皮瓣面积17.0 cm×10.0 cm。断腕、静脉皮瓣完全存活。术后4个月左手、皮瓣外形无明显臃肿，皮瓣质地良好，皮瓣两点辨识觉15 mm，腕关节僵硬，各指能轻度屈曲，手功能评定差，需待二期功能重建(图2F)。

图1 游离前臂静脉皮瓣修复右拇指旋转撕脱离断合并指背皮肤、静脉缺损

A.右拇指旋转撕脱离断伤，屈伸指肌腱从前臂抽出毁损；B.拇指再植，合并指背皮肤、静脉缺损，同侧前臂设计静脉皮瓣；C.游离前臂静脉皮瓣一期修复拇指指背皮肤、静脉缺损。术后3 d，再植拇指存活良好，静脉皮瓣色泽苍白(箭头所示)；D.术后7 d，再植拇指存活良好，静脉皮瓣色泽逐渐变为粉红色(箭头所示)；E.术后4个月拇指、皮瓣不臃肿，皮瓣质地良好，拇指行功能重建；F.术后14个月拇指屈曲、外展、对掌功能良好

图2 游离股前外侧皮瓣修复左腕部旋转撕脱离断合并腕背皮肤、静脉缺损

A.左腕部旋转撕脱离断伤，屈伸指肌腱从前臂抽出毁损；B.腕部再植，合并腕背皮肤、静脉缺损；C.右大腿设计并切取股前外侧皮瓣；D.游离股前外侧皮瓣血管蒂部长约12 cm(箭头所示)；E.游离股前外侧皮瓣一期修复腕背皮肤、静脉缺损。术后2周再植左手存活良好，皮瓣存活良好；F.术后4个月左手、皮瓣不臃肿，皮瓣质地良好，各指能轻度屈曲、腕部僵硬

2 讨 论

撕脱性断指、断腕固有的受伤机制常造成离断组织包括皮肤、血管、神经、肌腱及骨组织不在同一平面，损伤严重甚至缺损。指背、腕背皮肤因松弛容易呈瓣状或套脱状撕脱，且多造成皮肤缺损，而指背、腕背静脉同样容易随皮肤的撕脱而抽出造成缺损。断指、断腕再植中背侧静脉回流的重建对再植能否成功至关重要。以往更多关注断指、断腕再植中掌侧皮肤、动脉缺损的修复重建，较多报道了应用血流桥接皮瓣即Flow-throgh皮瓣重建血运并修复创面[4-6]，包括腕横纹皮瓣、静脉皮瓣和股前外侧皮瓣等。但对于再植中出现的背侧皮肤、静脉缺损较少关注，通常采用静脉移植重建静脉回流，而皮肤缺损则利用临近皮瓣修复[7]或是二期修复。单纯静脉移植二期修复皮肤缺损，血管因外露、感染等因素易继发栓塞，进而发生再植指(肢)体静脉危象。而一期临近皮瓣修复皮肤缺损易加重患指(肢)损伤，增高再植失败率，况且一些背侧皮肤缺损因面积过大无法用临近皮瓣修复。针对面积较大的背侧皮肤缺损采用腹部皮瓣修复，亦有体位不适、不方便血运观察和探查的缺陷。此时应用游离静脉血流桥接皮瓣包括静脉皮瓣、游离股前外侧皮瓣修复断指、断腕背侧皮肤、静脉缺损，闭合创面的同时重建静脉回流，是一种较理想的方法。

静脉皮瓣大体可分为动脉血和静脉血营养的皮瓣[8]。本研究14例采用的静脉皮瓣均属于静脉血营养，皮瓣静脉血来源于再植指(肢)体，皮瓣靠低血流、低氧合量的静脉血在“迷宫式”静脉网内逆回流回微小静脉甚至微小动脉进行物质交换。因皮肤是低流量、低氧耗的器官，静脉血足够营养皮瓣成活，这可能是此类静脉皮瓣早期存活机制[9]，后期待皮瓣与受区创面愈合后血运逐渐稳定。静脉皮瓣移植后，大部分皮瓣在早期皮瓣色泽呈苍白(图1D)，而后逐渐转为粉红色、紫红色，皮瓣逐渐肿胀但较少起水泡，绝大部分皮瓣存活良好。待皮瓣与受区愈合，皮瓣最终接近正常色泽且肿胀消退，以上过程反映了营养皮瓣的静脉血低流量、低氧合量、低灌注量的这一特点[10]，面积较大的静脉皮瓣，这一过程更明显。笔者的经验是，尽可能吻合两条以上的静脉数目以期增加静脉皮瓣的血流量，且尽量将包含的静脉置于皮瓣中央。除此之外针对断指，还尽量吻合或移植静脉修复2条指固有动脉，加大皮瓣的供血量。本研究中1例出现断指动、静脉危象，继而静脉皮瓣、断指坏死，可能与仅吻合1条指固有动脉造成静脉皮瓣血流量不足有关。静脉皮瓣为非生理皮瓣，要求皮瓣面积不能太大[11，12]。本组静脉皮瓣面积最大为5.0 cm×6.0 cm，且存活较好，但静脉皮瓣究竟面积多大容易出现坏死，值得探讨。因此，此类皮瓣移植主要用于合并背侧皮肤、静脉缺损的断指再植，针对背侧皮肤、静脉缺损较大的断腕再植仍应慎用。

游离股前外侧皮瓣作为Flow-through皮瓣已广泛用于肢体严重损伤的修复[6，13]。股前外侧皮瓣具有修复皮肤、血管缺损，重建肢体血运的功能，同时避免牺牲肢体一根主干血管，解剖位置相对固定。旋股外侧动脉降支平均长度约30.3 cm(22.5～37.1 cm)，降支近端外径约3.0 mm(2.2～4.0 mm)，伴有1～2根伴行静脉[14]。上述特点决定股前外侧皮瓣既是动脉血流桥接皮瓣，又是静脉血流桥接皮瓣的理想选择。在断腕再植时，应用游离股前外侧皮瓣桥接腕背静脉缺损重建静脉回流并修复创面时，应将伴行的全部静脉与腕背静脉断端吻合，不仅要满足手部的静脉回流还需保证皮瓣本身的静脉回流，而不像本组断指再植移植静脉皮瓣时多吻合静脉更多是考虑皮瓣需要足够静脉血管营养。