经支撑喉镜下低温等离子刀消融术治疗早期喉癌的疗效

赵龙珠，焦宏彬，孙悍军，王小路，王辉兵，王 宁，陈元星

喉癌以原发性为主，在头颈部肿瘤中发病率高居第二，在耳鼻喉科领域中发病率仅次于鼻窦癌和鼻咽癌，而且发病率逐渐升高[1]。随着社会的进步，医疗水平的提高，早期喉癌的检出率也明显增高[2]。外科手术是早期喉癌的首选方法，而且能够在彻底切除肿瘤的前提下较好地保留喉功能。CO2激光以其较小的创伤较早地应用于早期喉癌治疗中，并且术后并发症少，生存率同样较高[3]。但是，CO2激光只能直线操作，有手术盲区。随着微创技术的不断发展，喉癌手术方法也不断优化，近年国内低温等离子射频消融术治疗喉癌应运而生。本研究回顾性分析2012-01至2018-06在我院接受低温等离子消融术联合支撑喉镜治疗的32例早期喉癌临床资料，探讨临床疗效及技术要点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 32例均为T1、T2期喉癌，男性，年龄47～72岁，中位年龄55岁；术前均经病理证实为鳞状细胞癌。纳入标准：局限于声门区的喉癌，未侵犯声门旁间隙、声门下及喉室，会厌癌不超出会厌范围。通过颈部淋巴结彩超、颈部增强CT扫描等检查，掌握体内肿瘤侵犯范围，所有患者双侧颈部均无淋巴结转移。手术前、后均未进行放化疗。

1.2 手术方法 实施全身麻醉并气管插管术，患者采取仰卧位，在口腔中置入支撑喉镜将声门及喉腔病变位置充分暴露，根据手术暴露部位及难易程度选择合适喉镜型号。调整内镜及录像监视系统，能清晰显示肿瘤的各边界。等离子射频消融功率开始时设定为7档，止血功率设定为3档。左手持手术钳进行喉癌切除术，交替使用整块切除和多点消融的方法，从声带后端向前联合方向操作，避免声带肌收缩影响操作，完成切除肿瘤组织。本组2例早期会厌癌切除后仍预防性行气管切开术，避免术后水肿引起窒息；术中选取周围切缘的上、下、前、后及中间深切面五个点的组织进行冷冻病理检查，如结果呈阳性则继续扩大切除范围直至阴性。手术后无需对创面缝合，创面可涂适量红霉素膏防止伤口感染和结痂，待患者清醒后拔管。术后所有患者均住院观察4～6 d，给予静脉滴注抗生素治疗。

1.3 随访方法 通过门诊复查或电话进行随访，详细询问并记录患者病情变化，包括呼吸、饮食及情绪等情况，统计患者术后出血、感染等并发症。出院前进行电子喉镜复查，出院后每月复查1次，维持半年，半年后每6个月复查1次，随访截至2018年12月。统计分析患者喉内腔恢复情况及感染、复发情况。

2 结 果

2.1 术后恢复情况 随访时间6～72个月，随访率100%。术后患者经电子喉镜检查，在两周内均可形成创面伪膜，1个月后伪膜大部分自行脱落，4个月左右创伤表面逐渐光滑，上皮化基本形成；患者均无呼吸困难，对声音恢复度满意(图1)。

2.2 术后并发症 所有患者术后主诉均为咽部略感疼痛，当天可进食和发声，略有吞咽困难，无轻微出血、呼吸困难及吸入性肺炎等。累及前联合病变2例，术后前联合粘连程度较轻，对日后呼吸及日常交流无影响；术后1～2个月有3例经电子喉镜复查见术区肉芽组织生长，4个月后瘢痕化。随访6～72个月，32例随访率100%，所有患者均无复发情况。截至2018年12月，随访5年的6例，其中1例在术后6个月出现同侧淋巴结转移，但术区无复发，行颈部淋巴结清扫术，术后未放疗，仍无瘤生存；随访3年的19例，均无带瘤生存。

图1 喉癌患者采用低温手术前后电子喉镜图片

3 讨 论

早期喉癌多为原发性，诱因有吸烟、饮酒、病毒感染、长时间用嗓及空气污染等，这些因素能够破坏喉部的黏膜屏障，诱导干细胞基因表达出现异常，引起未成熟的新生原始细胞不能分泌正常的上皮细胞，而转化为癌细胞，进而发生癌变[4]。早期喉癌治疗原则以彻底切除病灶为主，同时尽可能保留喉部功能，减少对术后生活质量的影响[5]。

早期喉癌一般采取单一的治疗方式：手术或放射治疗。放疗的并发症较多，对患者远期生活质量影响很大。喉裂开术是传统的术式，虽然疗效确切，但需要气管切开，创伤较大，术后并发症较多，具有一定的局限性[6]。随着医疗技术的不断进步，微创疗法逐渐被推广应用。CO2激光疗法使用相对较多，较传统喉裂开术疗效相当，但是激光温度较高，切割时极易造成气道的不可逆损伤，对患者伤害较大[7]；此外，激光只能通过直线切割，无法转化角度，因此对喉结或声带前段过大者应用效果较差[8，9]。低温等离子消融术通过内镜下的双极射频产生能量对肿瘤病灶进行消融，操作中温度可以控制在较低水平，对组织损伤较小，能最大程度降低患者术后疼痛、水肿，更有利于患者恢复[10]；等离子刀头具有独特的设计，集切割、消融、凝血、冲洗创面等功能于一体，手术视野清晰，操作空间灵活，等离子刀头能够根据手术需要灵活转化角度，在内镜的指引下可切除一切能接触到的肿瘤组织，尤其在前联合这种特殊空间中优势显著[11-13]。对于早期喉癌，局限于一个解剖结构内的病例，应用等离子刀可以充分发挥其优势。本研究详细分析了低温等离子射频消融术治疗的早期喉癌32例的临床资料，可见患者手术创面光滑，无感染发生，得益于此技术的微创性；患者均对声音恢复度满意，均无带瘤生存。其中累及前联合病变2例，术后前联合粘连程度较轻，对日后发音及日常交流无影响；所有患者均无复发情况。

综上所述，低温等离子手术治疗早期喉癌疗效显著，此技术联合支撑喉镜能够发挥可塑性等离子刀头的技术优势，能在保全喉功能的基础上较好控制局部肿瘤。在严格把握适应证的基础上，该疗法在早期喉癌微创治疗上是一个很好的选择。