腹腔镜治疗成人重复肾及输尿管畸形的技术探讨

蒋永超 邢绍强 张学峰 孙长海 董礼明

（威海市中心医院泌尿外科，山东 威海 264400）

重复肾输尿管畸形是一种少见的先天性畸形，是指一侧正常肾区有两个肾脏，两套集合系统，该两肾常融合一体，共处一个肾包膜内。通常患病率为1/125，往往伴有重复输尿管畸形[1-2]。主要多见于女性，女性为男性的2倍[3]。于1993 年 Jordan 等[4]报道了首例腹腔镜下儿童重复肾+同侧输尿管切除获得成功。而成人常常因为查体或出现尿路感染、腰部疼痛、肾积水、尿失禁、排尿困难等出现临床症状时检查发现。而成人出现临床症状时往往需手术干预。现将2016年1月至2019年1月于我院行腹腔镜下重复肾及输尿管切除术治疗的成人重复肾及输尿管21例进行分析，观察患者手术及围手术期的参数主要包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流及并发症等。并对手术经验进行总结。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组21例患者，男性7例，女性14例。年龄16～77岁，平均45.6岁，其中左侧为10例，右侧为9例，双侧为2例，重复肾位于上极18例，下极3例（图2），临床表现：查体时偶然发现的为11例，出现同侧腰部疼痛的为8例，因反复发作泌尿系感染后检查发现的2例。所有患者术前均行泌尿系超声及泌尿系CTU检查，部分患者行MRU检查，部分患者行输尿管逆行造影（图2），明确诊断为重复肾输尿管伴重度肾积水。

图1 A：右侧重复肾输尿管位于上极；B：右侧重复肾输尿管位于下极；C：双侧重复肾输尿管，左侧重复肾位于上极，无功能；D：左侧重复肾输尿管位于下极，无功能；E：右侧重复肾及输尿管，重复肾内可见结石，重复肾无功能

1.2 方法：麻醉成功后，均先取截石位，膀胱镜下沿正常输尿管口，置入F5输尿管导管，标记正常输尿管。

腹腔途径：置管成功后取侧卧位。在锁骨中线肋缘下采用尖刀横行切开皮肤约5 mm，采用Veress气腹针穿刺入腹腔，接气腹机，注入CO2气体，设定腹腔压力14 mm Hg。气腹建立满意后，于平脐胸骨旁线处采用10 mm Trocar1穿刺成功后，置入25°STORZ腹腔镜，接监视器，观察下于平脐腋前线处采用Trocar2穿刺成功，直视下于锁骨中线置入Trocar3，分别置入操作件，纵行切开侧后腹膜，于脂肪囊外游离肾及输尿管。可见重复肾及输尿管（图2），充分游离重复肾输尿管，找到重复肾血管并应用Hom-o-lok离断后（图2），给予切除重复肾脏，注意找到与正常肾脏边界，允许残留少许重复肾组织，避免损伤正常肾脏，切除后应用电凝棒电灼残留的重复肾盂黏膜（图2）。向下游离重复输尿管，可见到正常输尿管中的F5输尿管支架管（图2），游离时注意远离正常输尿管，当游离至髂血管时，改为经Trocar3置入腹腔镜，助手可至患者头侧操作腹腔镜，术者经其他Trocar操作，继续游离重复输尿管至膀胱，给予切断，输尿管残端给予Hom-o-lok夹闭，沿输尿管支架管注入美兰，见术野中无渗出，取出重复肾及输尿管（图3），手术结束。

后腹腔途径：置管成功后取侧卧位。在腋中线髂嵴上一横指处切开皮肤、皮下组织，分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，将腹膜反折尽量向前推送。经该切口置入扩张器，以50 mL针管注入约500 mL气体，建立腹膜后间隙。退出扩张器，在腋前线、腋后线与肋缘下交点处分别作两处切口，分别置入Trocar，腋中线髂嵴上切口置入10 mm Trocar，设定腹腔压力14 mm Hg。分别置入操作件，于肾包膜与肾周脂肪之间游离肾脏，仔细游离重复肾的动脉、静脉，分别以Hem-o-lok结扎并切断（图2），后充分游离重复肾脏，找到与正常肾组织的交界（图2），向下找到重复的输尿管，并找到内有输尿管支架管的正常输尿管，注意避让，尽可能向下游离重复输尿管，于最低点处切断，输尿管残端给予Hom-o-lok夹闭。后沿上位和下位肾交界处切除重复肾，应用电凝棒烧灼重复肾盂黏膜（图2），沿输尿管支架管注入美兰，见术野中无渗出，取出重复肾及输尿管（图3），手术结束。

2 结果

21例手术均获得成功，无中转开放手术。手术时长100～245 min，平均手术时长（157±34.6）min，术中出血30～200 mL，平均术中出血（50±42.8）mL，均无需输血治疗，术后住院时间4～9 d，平均术后住院时间（6.3±1.5）d，术后引流管留置时间与术后住院时间一致，所有患者均拔除引流管后出院，Trocar数量均为3个。1例患者于术后1个月复查时发现肾周尿漏，给予超声引导下穿刺抽液引流，患者逐渐恢复。术后均随访3个月，于术后3个月回院行超声及肾功能检查，均未发现异常。所有患者术前的临床症状消失，对治疗效果满意。

3 讨 论

图2 A：右侧重复肾血管；B：左侧重复肾与正常肾实质交界处，下方可见正常肾动静脉；C：重复输尿管与内有输尿管支架管的正常输尿管；D：膨大输尿管末端；E：电凝棒烧灼重复肾盂黏膜

图3

重复肾输尿管畸形是一种少见的先天性畸形，自从第1例Jordan和Winslow报道的腹腔镜半肾切除术之后[4]，腹腔镜治疗重复肾在儿科中的应用一直有较多的报道。然而，对于成人重复肾行重复肾切除术的数据和研究是有限的。大多数重复肾畸形是无症状的，没有临床意义。然而。早期观察到这些患者是很重要的，因为长期的并发症可能导致严重的后果。而发现重复肾的儿科患者中，有近50%的患者存在需要治疗的并发症[5-6]。这些并发症都可以通过早期干预得到有效治疗[7]。成人中，对于无功能的重复肾输尿管的治疗主要针对存在临床症状的患者，出现这些临床症状则说明重复肾输尿管畸形已引起了严重的并发症而需手术治疗，一些最常见的并发症与完全重复肾的输尿管异位有关，常伴有输尿管末端囊肿，异位输尿管开口，在女性中可能导致尿失禁或男性中可导致盆腔囊肿，异位输尿管开口为盲端时，可出现重度肾积水引起腰腹部的疼痛或影响肾功能，而输尿管反流时会引起复发性尿路感染（UTIs）[8-14]。如果处理不当，复发性尿路感染可导致肾脏瘢痕和永久性肾功能损害[7,11]，目前的手术方式主要包括开放手术和腹腔镜手术，随着腹腔镜技术的进步及术者熟练度的提高，腹腔镜的优点也逐渐放大，越来越多的人选择腹腔镜[13]。腹腔镜技术可分为经腹腔途径及后腹腔途径，后腹膜入路及经腹腔入路的选择，应根据术者手术经验及患者肾积水情况决定。不管方法如何，二者较传统的开放手术都有明显的优势[8-9]。经腹腔入路可以有更大的操作空间和更好的视野。腹膜后入路可以更快的到达肾蒂，减少腹腔内器官损伤的风险和缩短排便恢复时间，然而它也存在操作空间狭小的缺点。

经验分享：对于既往反复泌尿系感染的患者，应适当增加trocar数量，因为反复感染的患者，通常输尿管周围粘连较重，需仔细分离，避免正常肾血管或肾实质，尤其是正常输尿管的损伤，而对于存在肾积脓的患者，建议术前经皮肾造口引流，脓液较多者可冲洗，控制感染，控制脓毒症患者术后感染加重的风险，对于是否切除全长输尿管，Lucan 等[12]研究发现，输尿管全程切除可能存在损伤下端正常输尿管，因此建议行低位切除输尿管，对于输尿管残端是否需要封闭，我们同意Abouassaly等人的观点[10]，若发现存在输尿管反流，则尽量全程切除输尿管，避免术后反流，引起感染等，为了定位正常输尿管，术前膀胱镜下于正常输尿管置入一根F5输尿管导管，术中则可正确识别，分离时注意紧贴重复输尿管，避免正常输尿管的损伤[5]，在输尿管下段，两根输尿管关系较近，分离时尤其需要注意不要损伤正常输尿管的血供，最好超声刀与剪刀配合使用。同时我们建议术中尽量完全切除重复肾，避免残存肾组织，出现尿渗。对于下段输尿管的游离，我们的手术经验是可改变腹腔镜位置，腹腔镜改为肋下Tocar进入，助手至患者头侧操作腹腔镜，患者改为头低位，术者应用余下tocar操作，则可以继续向下游离输尿管至膀胱，可以避免增加操作鞘。对于术中发现正常肾盂与扩张的重复肾盂分界不清或术后欲查看正常肾盂有无损伤，我们建议可沿此输尿管导管注入美兰，于腹腔镜下查看有无渗出，以便及时处理损伤的正常输尿管。

并发症：我们有1例患者于术后1个月复查时发现肾周积液，考虑为尿漏，我们仔细分析手术过程，考虑原因是该患者重复肾位于上极，因为上极重复肾实质显露困难，半肾切除后容易出现残存的肾实质，这些残存的肾实质术后可能继续分泌尿液，导致尿漏[15]，若特殊原因无法完全切除重复的肾组织，根据我们的经验，建议应用电凝棒电灼残存肾实质，避免术后尿漏。

总之，腹腔镜下治疗重复肾及输尿管畸形是安全可行的，术中尽量完全切除重复肾，避免残存肾组织出现尿渗。对于存在膀胱输尿管反流的，应尽量完全切除重复输尿管，避免并发症出现，对于腹腔镜及后腹腔镜应根据术者手术经验及患者肾积水情况决定，由于本组病例随访时间有限，目前仍需对本组病例其远期疗效进行跟踪评估。