医学人才培养路径探析——基于肿瘤内科专科医师规范化培训的思考

周文丽 梁 磊 刘洪超 朱 樑 臧远胜

医学影像学处在高速发展阶段，医学影像学的诊断水平、理念、模式已发生了多次革命性的变革。在肿瘤学领域，影像学检查日益显示出其在疾病诊治中的重要作用，较之以往任何时候都更强烈地依赖影像学提供准确、详实的信息。在肿瘤内科临床工作中，影像技术极大程度地影响了疾病的诊疗策略，扎实的解剖基础和阅片能力是肿瘤专科医生必不可少的技术之一。影像学对肿瘤内科医生来说肩负着做出影像诊断、准确临床分期、评价治疗效果、病情随访监测等重任，[1][2][3]因此在临床工作中具有非常重要的意义。在肿瘤专科医师规范化培训中，虽然大多数基地都将影像科作为培训轮转点，但往往轮转时间较短，仅安排1 个月，此外教学内容的安排上存在随意性，甚至有的并未针对轮转医师进行理论授课及阅片指导，带教老师工作负责什么临床工作轮转医生就从旁观看学习什么内容，存在轮转结束后仍不具有独立阅片能力等现象。因此，通过加强影像学教学方案及专业培养标准设置、改进教学方法等措施，使受训医师能熟练掌握肿瘤影像学的基本特点和常用检查方法，并能科学合理地加以应用，从而提高临床技能和实际临床分析及解决临床问题的能力。

一、教学培训标准化及规范化

（一）熟练掌握肿瘤影像学常用检查方法并合理选择

理想的影像学检查方法应该是准确、方便、经济、安全、患者易于接受的方法。肿瘤学中常用的影像学检查手段包括超声检查、CT 检查、MRI 检查、血管造影检查、超声内镜、PET-CT 检查等。例如，PET-CT 常用于原发灶不明肿瘤及恶性肿瘤的远处转移、分布情况，部分恶性肿瘤比如淋巴瘤治疗后疗效评价等。[4][5]PET-CT 虽然敏感，但特异性差，尤其是在肝脏、颅脑、肠道中往往假阴性率较高。[6]因此，要求专科医生熟练掌握各种检查手段的基本特点及优缺点，能科学合理地选择，并能准确判断正常、异常解剖及病理状态下的片子。从影像培训教学角度，应利用医学影像系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）及采纳适用于教学的影像学资料，对肿瘤影像学基础知识进行重点讲述及带教，让轮转医生通过学习能结合患者情况科学合理地选择检查手段。

（二）影像学培训中重视多学科知识系统化

影像学的诊断与鉴别诊断是建立在正常解剖及影像学成像的基础上，影像学诊断必须结合临床，特别是肿瘤的诊断必须结合临床、影像学、病理，[7]对于肿瘤疗效评估除了影像、临床表现，还会结合检验结果等综合分析。在肿瘤内科专科规范化培训中，大多数医生距本科学习解剖学等基础课的间隔时间较长，目前针对肿瘤专科解剖及影像学教学的教材及研究亦非常少，因此在理论课教学中应注意将肿瘤科常见疾病的解剖学及影像学表现进行归纳和总结，并结合病例强化认识和理解。

（三）影像学教学组织规范化

在教学组织中要注重发挥课堂教学作为课程改革和提高教学质量的作用，我们在住院医师规范化培训及专科医师规范化培训中，采用影像科教研室集体备课的方式，确定授课目标、授课内容，划定教学重点，选择典型病例，利用PACS 系统和采纳适用于教学的影像学资料，多次修改完善形成纸质教案，并商讨收集考试用的影像资料，制定考核方案及考核题目，在课程设置、师资队伍、教材编写、教学实践、考评机制等五个方面进行系统建设和改革创新，确保受训学员成为具有良好专业素养、掌握专业知识和技能的合格专科医师。在考核方面应减少单纯笔试、答辩等“纸上谈兵”的传统方式方法，引入科学的考评督导模式、评估评价体系和统计方法手段，强调通过不同癌种、不同疾病状态、不同治疗措施的情景模拟，重点训练考核学员独立阅片能力，推进训练考核模式由“流程训练”向“实战演练和实战考核并重”转变，全面提升教学质量。

（四）影像学知识及技能培训标准化

在影像学教学过程中注意规范化及标准化，以阅片习惯教学训练为例，结合文献及临床带教实践，我们目前常用的阅片过程可分为：第一步收集临床资料，包括病史体查、辅助检查等，强调影像学诊断必须结合临床；第二步影像学资料质量的判定，包括投照的体位是否正确、病变范围是否已在检查范围内、曝光的强度是否合适等；第三步有序及完整阅片，先整体后局部或先局部后整体，既不遗留微小病变亦要有整体观察概念，对肿瘤经治患者还需与前片进行对比评估变化情况；第四步综合分析做出诊断或提出进一步检查的建议。[8][9]养成良好的阅片习惯终生受益，在教学过程中要重点培养专科医师的阅片习惯，通过规范化培训后让习惯成为标准，以保证培训效果的同质化。

二、教学手段多样化

（一）利用PACS 系统进行影像学教学

PACS系统即图像存储与传输系统，目前在包括我院在内的众多三级医院广泛使用，其通过计算机网络实现医学影像的获取、存储、通信、归档、显示和处理，旨在影像学资料的信息化管理。且PACS 系统可提供不同影像检查结果及历史资料对比，同时PACS 系统与电子病历管理系统、检验结果管理系统互相连接，该功能对肿瘤专科医生来说不可或缺。结合文献及临床实践，部分研究结果证明了PACS 在影像、超声住院医师等规范化培训教学的适用性，[10][11][12]但经文献检索在肿瘤专科医师规范化培训中的应用尚无报道。作为肿瘤科专科医生日常工作的常用工具，在专培教育中的应用值得深入研究及探讨。

（二）增加影像学读片的实践机会

在我院的临床规范化培训医师中，医师需要在日常工作的基础上，筛选出对其他医师有帮助或疑难的病例，利用晨间读片会1 小时左右时间进行读片。读片会之前会将该病例的主要病史、影像图片发送给各位医生，敦促大家充分准备、相互讨论、查阅资料。根据提供的现病史、体征、实验室检查资料，要求初级职称医师提出可能的诊断、拟行的影像学检查，教师使用PACS 系统调取相应的影像学资料，指导学生阅片，鼓励学生自主归纳诊断依据、鉴别诊断、治疗原则，回顾该疾病的病因病理及并发症，由教师从解剖学、影像学角度进行讲评解答。

（三）探索教学法在影像学教育中的应用

“教学有法，教无定法”，近年来影像科医学教育工作者尝试应用新的教学法改善临床实习教学质量，以问题为基础教学法 (Problem-Based Learning, PBL) 和案例教学法 (Case-Based Learning, CBL) 在临床教学中得到应用，[13]在教学工作中我们也深刻体会到PBL 、CBL 适合于课堂教育及其所带来的教学质量的提升。影像学内容繁多复杂、涉及专业面广，如果像传统教学只有课上一次学习机会，课后只能通过回忆或讨论复习参考书籍，学习效果势必事倍功半；并且教学过程中没有设置具体临床问题，学生无法形成系统的临床思维，此外影像学自主学习难度大，课后复习困难。基于网络的开放课程——慕课(Massive Open Online Course, MOOC)蓬勃发展,使得优质教学资源的共享成为可能。[14]英国的肿瘤专科医师培训有专业的网站，针对肿瘤影像学提供前列腺癌、妇科肿瘤、食管癌、肺癌、结直肠癌、膀胱癌、脑肿瘤等的影像学学习模块，[15]其他欧美国家肿瘤医师影像学培训在面对面教学前会有针对CT、MRI 基础知识、各系统CT 解剖学的在线学习，[16]这些经验均值得我国在肿瘤专科医师规范化培训中借鉴。

本文结合肿瘤专业特点，从对专科规范化培训受训医师要求及培训教学的角度，指出目前培训的薄弱环节并提出肿瘤专培中影像学教学培训标准化及规范化、教学方式多样化理念，希望通过不断改进及优化肿瘤专业临床医学人才培养方式，为全国的肿瘤专科持续输送“同质化”高水平医生提供保障。

注释：

[1]Rembielak A, Green M, Saleem A, et al.Diagnostic and Therapeutic Imaging in Oncology[J].Medicine, 2011,(39)：693-697.

[2]Yankeelov T.E, Abramson R.G, Quarles C.C.Quantitative Multimodality Imaging in Cancer Research and Therapy[J].Nature Reviews Clinical Oncology, 2014,11(11)：670-680.

[3]Mankoff D.A, Farwell M.D, Clark A.S, et al.Making Molecular Imaging a Clinical Tool for Precision Oncology：A Review[J].JAMA Oncol, 2017,3(5)：695-701.

[4]Cengiz A, Göksel S, Yürekli Y.Diagnostic Value of 18F-FDG PET/CT in Patients with Carcinoma of Unknown Primary[J].Molecular Imaging and Radionuclide Therapy, 2018, 27(3)：126-132.

[5]Yang J, Zhu S, Pang F, et al.Functional Parameters of 18F-FDG PET/CT in Patients with Primary Testicular Diffuse Large B-Cell Lymphoma[J].Contrast Media & Molecular Imaging, 2018：1-7..

[6]Long N.M, Smith C.S.Causes and Imaging Features of False Positives and False Negatives on F-PET/CT in Oncologic Imaging[J].Insights Imaging, 2011, 2(6)：679-698.

[7]Nass S.J, Cogle C.R, Brink J.A, et al.Improving Cancer Diagnosis and Care：Patient Access to Oncologic Imaging Expertise[J].Journal of Clinical Oncology, 2019,(37)：1690-1694.

[8]Reiner B.Strategies for Medical Data Extraction and Presentation Part 1：Current Limitations and Deficiencies[J].Journal of Digital Imaging, 2015, 28(2)：123-126.

[9]Koong B.The Basic Principles of Radiological Interpretation[J].Australian Dental Journal, 2012, (57)：33-39.

[10]张伟,陈光强,窦欣,等.基于PACS 的放射科住院医师规范化培训同质化探索[J].中国继续医学教育,2019,11(16)：54-56.

[11]Hostetter J, Khanna N, Mandell J.C.Integration of a Zero-footprint Cloud-based Picture Archiving and Communication System with Customizable Forms for Radiology Research and Education[J].Academic Radiology, 2018,(25)：811-818.

[12]叶裕丰,陈幸谊,马闻华,等.基于PACS 系统闭环式多元化教学在住院医师规范化培训中的应用[J].继续医学教育, 2018,32(8)：28-30.

[13]姚榕,周磊磊,岳顺,等.PBL 联合MDT 的教学模式在肿瘤专科医师规范化培训中的应用[J].继续医学教育, 2019, 33(3)：43-44

[14]Meinert E, Alturkistani A, Car J, et al.Real-world Evidence for Postgraduate Students and Professionals in Healthcare：Protocol for the Design of a Blended Massive Open Online Course[J].BMJ Open, 2018, 8(9).

[15]Imaging for Oncology Trainees[EB/OL].https：//www.rcr.ac.uk/clinical-oncology/imaging-for-oncology, 2019-7-10.

[16]Neppala P, Sherer MV, Larson G, et al.An Interactive Contouring Module Improves Engagement and Interest in Radiation Oncology among Preclinical Medical Students：Results of a Randomized Trial[J].Practical Radiation Oncology, 2018,(8)：190-198.