职工基本医疗保险个人账户存废问题探究

【摘 要】 运行20余年的城镇职工医疗保险个人账户的存废问题成为学界讨论的焦点。文章在梳理了职工基本医疗保险个人账户产生历史基础上，结合各位专家学者的观点指出职工基本医疗保险个人账户存在的主要问题，参照各地个人账户的改革实践，为个人账户的改革提供可供借鉴的思路，最后提出弱化个人账户并逐步取消、由门诊统筹逐步代替个人账户的改革路径。

【关键词】 职工基本医疗保险 个人账户 主要问题 改革路径

职工基本医疗保险个人账户存废问题一直都是理论界和学术界讨论的热点话题，对个人账户的“存”与“留”不同专家学者意见各异。从整体上看，个人账户在我国医疗保险制度改革初期发挥了不可磨灭的作用，而高度追求基金效率的今天，应当以更科学高效的方式对基金利用进行管理，使其发挥更高层次的保障作用。

1职工基本医疗保险个人账户产生历史

1.1产生背景

职工基本医疗保险个人账户的产生受国际国内环境的影响，具有一定的历史必然性。

1.1.1克服传统医疗保障制度的弊端

1951年，政务院颁布《中国人民共和国劳动保险条例》，其中第二章规定，“实行劳动保险的企业，其行政方面或资方须按月缴纳相当于各该企业全部工人与职工工资总额的百分之三，作为劳动保险金。此项劳动保险金，不得在工人与职员工资内扣除，并不得向工人与职员另行征收。”此项条例有悖于社会保障的基本原则，医疗费用主要由国家和企业承担，而个人几乎不用负担，这造成了医疗费用支出的急剧攀升，加剧了国家财政和企业负担，同时也造成了医疗资源配置效率低与医疗资源浪费并存的现象。为了克服传统医疗保障制度的弊端，呼吁个人在医疗保险制度中承担应尽责任的医疗保险制度正在酝酿中。

1.1.2适应企业发展的要求

1978年，我国实行改革开放政策，改变高度集中的计划经济体制，实行社会主义市场经济体制。新的市场经济要求改变传统计划经济对企业的高度管理，促进职工流动，减轻企业负担，增强企业活力。原有的封闭企业保障使企业面临沉重的经济负担和管理责任，阻碍了企业技术发展，资源利用，使其在国际竞争中存于不利地位。1998年开始实施的医疗保险制度将原来的企业保障变为社会化保障，根据财政、企业和个人的承受能力规定基本医疗保险由用人单位和职工双方共同负担，实行统账相结合。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，将医疗保险管理的责任从企业中剥离出来，使企业有更多经济能力和时间从事生产经营活动，减轻企业负担。

1.1.3反思西方福利国家的危机

第二次世界大战结束后，西欧国家相继建成了以高福利、高税收为主要特征的福利国家制度。这套福利制度秉承为民众构建物质生活“安全网”和“无风险社会”的理念，为全民提供“从摇篮到坟墓”的社会福利。自20世纪70年代以来，由于受经济全球化、社会福利制度设计的缺陷、人口老龄化的影响，西方社会福利制度出现危机，并威胁到其可持续发展。我国吸取西方国家社会福利制度的弊端，开始对我国“企业+政府”责任的劳保制度进行反思，引入个人账户，明确劳动者的义务，以实现医保制度的可持续发展。

1.1.4借鉴智利社会保障改革的成功经验

智利是拉美国家中最早实施社会保障制度的国家。70年代以来，社会保障制度面临严峻的财务危机，国家财政不得不出巨资维持。在此背景下，智利实施了举世瞩目的社会保障制度的重大改革：在养老保险领域建立起全新的以个人退休账户为基础、以私营化经营管理为特征的运行模式。智利的社会保障模式不仅解决了财务危机，而且由于严格投资管理和规则，智利养老保险基金投资营运获得了相当可观的投资收益。[1]智利模式的成功使世界各国纷纷思考劳动者在社会保障中的权利与义务关系，呼吁在社会保障制度中个人责任的适度回归。

1.2个人账户的建立过程

1993年，十四届三中全会通过了《中共中央關于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确指出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。”根据《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》精神，1994年国务院决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始我国职工医疗保险制度改革试点。1996年，试点范围进一步扩大到全国29个省（区、市）的40多个试点城市。[2]在总结试点经验的基础上，1998年国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），决定开始全面实行统账结合的城镇职工基本医疗保险制度。《决定》规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

1.3建立个人账户的目的

职工医疗保险个人账户是由参保人员及其所在单位根据政策规定强制性缴纳，在制度规定范围内自主决定支付个人医疗费用的社会医疗保险基金账户。引入个人账户的目的在于：一是把公平与效率结合起来，我国采用统账结合的医疗保险制度有利于兼顾公平与效率，统筹账户体现互助共济原则，个人账户具有自我约束功能，增强个人的医疗费用节约意识;二是把现收现付制与部分积累制结合起来，在统筹部分实行现收现付制，当期的缴费收入全部用于支付当期的医疗费开支，不留或留很少的储备基金，而个人账户本质上是一种强制储蓄，专款专用，统账结合有利于将现收现付制和部分积累结合起来，既能避免大额基金贬值的弊端又能降低人口老年化的风险;三是把政府、社会与个人责任结合起来，通过设立统账结合模式，既明确规定政府和企业在医疗保障中的责任，又强化个人的自我责任，形成合理的分担机制，确保医疗保险制度可持续发展。

2职工基本医疗保险个人账户存在的主要问题

尽管个人账户对推动我国制度转轨方面发挥了重要作用，但随着社会环境以及参保人需求的不断变化，也逐渐显现出一系列问题。个人账户的局限性主要体现在背离社会医疗保险基本价值取向，制度效率低和没有达到预期目标。

2.1背离社会医疗保险基本价值取向

社会医疗保险遵照大数法则，其基本价值取向是互助共济、风险共担，进而通过“众人为一，一为众人”的方式化解个人疾病的经济风险。个人账户属于个人所有，主要用于支付参保人员的门诊医疗费用或住院时在统筹基金起伏线以下的医疗费用，没有互助共济，不能在群体之间分散医疗风险。不同收入、不同年龄、不同健康状况人群之间存在着巨大的医疗不平等。弱势人群个人账户资金积累少却支出大，不足支付高额门诊费用，在消除医疗风险方面处于非常不利的地位。健康人群个人账户资金积累速度快，并且很少使用，导致账户资金总量大。“无病的人不需要，有病的人不够用”的问题削弱了社会医疗保险互助互济功能，降低了整个医保体系的保障能力，违背了社会保障建立的初衷。

2.2保障不足和资源闲置并存，使制度效率较低

2.2.1对参保者保障不足

个人账户纵向积累效果不佳，个人疾病风险难以有效化解。个人账户的总体结余虽然很大，但人均积累资金仍然有限，难以有效减轻患者医药费用负担。而随着疾病谱的变化和人口老龄化进程的加快，积累额根本无法满足慢性病患者和老年疾病多发者的需求。国家统计局数据显示，2015年底，全国职工医保的参保人数为2.8894亿人，人均个人账户的结余资金约为1533元。而2015年，全国住院病人人均医药费为8268元，按职工医保实际报销比例80%计算，则个人自付费用为1653元。[3]即对于参保的职工来说，其个人账户资金难以支付一次住院的自付费用，无法有效减轻参保人因疾病带来的经济风险。

2.2.2个人账户资金大量闲置

从2010年至2017年，我国个人账户累计结余逐年上升，2017年个人账户累计结余达到了6152亿元，而同期统筹账户累计结余为9699亿元，个人账户累计结余占总结余比率接近39%。因此有大部分的个人账户资金是处于沉淀状态，并没有发挥其应有的作用。

2.3个人账户的约束、积累、支付等功能没有达到预期目标

从自我约束、支付的角度出发，根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》相关规定，个人账户里的资金属于专款专用，参保人只能用于支付医院门诊费用或者定点医疗机构购买药品费用。健康者由于很少生病或者基本不生病，所以对个人账户使用需求不高，个人账户资金一直处于闲置状态。由于缺乏长远考虑，部分人将闲置的个人账户资金用于套现或者购买生活用品出现。总之，由于个人账户基金的监管难度过大，如果参保者没有自我约束积极性，这一现象很难从根本上得到控制。

从储蓄积累的角度出发，个人账户的资金并未达到保值增值的目的。在我国，个人账户的基金被委托给商业银行进行运营，按照银行利率进行计息。尽管将个人账户资金按照银行利率计息，能够最大限度保障基金安全，避免投资风险。但是其收益率低，甚至低于通货膨胀率，跟不上物价上涨的幅度。因此，在较长的时期内，个人账户不仅难以起到保值增值的作用，甚至会有资金贬值的风险。

3职工基本医疗保险个人账户改革的地方实践

近年来，呼吁和探索个人账户改革的趋势愈发明显，因此，本部分内容将对对个人账户改革的典型试点作梳理，为完善个人账户奠定基础。

3.1门诊统筹取代个人账户

东莞市是国内率先取消基本医疗保险个人账户的地区，2008年东莞市人民政府办公室发布《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》（东府（2008）51号），建立全市医保统筹基金，直接将统筹基金分为了住院统筹基金和门诊统筹基金，其中，住院基金用于按规定支付参保人住院及部分特定门诊的基本医疗费用;门诊基金用于按规定支付参保人门诊基本医疗费用。门诊统筹有利于实现互助共济，克服了个人账户的弊端。[4]

3.2减少个人账户基金积累

減少个人账户基金积累主要通过减少个人账户的资金划入比例或缩小个人账户的规模，具体表现为逐步将单位按比例缴费划入在职员工的个人账户转变为定额划入或者直接减少划入资金。[5]目前用弱化的方式对个人账户进行改革的地区以北京市为代表。下面以北京市为例，介绍该市减少个人账户基金积累的具体措施。《北京市基本医疗保险规定》规定，“用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人账户：（一）不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人账户;（二）35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人账户;（三）45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人账户;（四）不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人账户;（五）70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人账户。”[6]

3.3扩大个人账户受益人范围和适用范围

就扩大受益人的范围而言，各地区将个人账户的受益范围从参保人扩大到参保人的直系亲属或指定受益人，如广西南宁市、山东济宁市、重庆市等等。以广西为例，2018年7月1日起，广西在全区范围内实施个人医保账户“家庭共享”政策，充分发挥职工基本医疗保险个人账户资金的保障功能，增强互助共济性。

就增加个人账户的使用范围而言，全国各地在实践中不断地扩大个人账户资金的使用范围，例如重庆市，郑州市、南京市可以用个人账户资金支付在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用;在定点零售药店购买药品、“国食健字号”“卫食健字号”保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及医用耗材费用。

4职工基本医疗保险个人账户改革的路径选择

面对个人账户制度目前显露的问题以及巨大的结余资金，弱化个人账户并逐步取消、由门诊统筹逐步代替个人账户是改革发展的基本趋势。当前的个人账户改革，可遵循“降低其规模，拓展其功能，‘弱化和‘活化个人账户，渐进式取消个人账户”的路径。

4.1渐进式取消个人账户

职工医保制度建立在用人单位与参保者个人分责基础之上，但职工医保个人账户的长期存在降低了医保基金的使用效率，规模庞大的个人账户结余资金处于闲置状态，极大地弱化了医保制度的互助共济功能。但是也不能因为个人账户存在各种弊端，就马上将其轻易取消。尤其是考虑到个人账户资金私人性的情况下，相关部门需要在考虑各种因素，制定出取消个人账户的时间表，采取“小步渐进”的改革方略，逐步消化原有的个人账户积累，但在划定时间线后无论是个人缴费还是单位缴费都统一不再计入个人账户。

4.2弱化和活化个人账户

采取“老人老办法、新人新办法”的思路，逐步弱化个人账户。“老人老办法”主要是指个人账户中已经积累的资金仍由参保个人用于医药消费，但不断缩小单位缴费划拨至个人账户的规模，适当减少从单位缴费中划入个人账户的资金所占比重，相应提高单位缴费纳入统筹基金的比重。“新人新办法”主要是规定统一时间节点，此后加入职工基本医疗保险的参保人将不再设立个人账户，所有资金划入统筹账户。这种“只出不进”的方式弱化个人账户，降低其规模。

扩大個人账户的使用范围和对象，活化个人账户。一是拓宽使用范围。在符合基本医疗保险需求的前提下，适当扩大个人账户使用范围，如常规体检费用、购买商业保险和接种预防疫苗等等。二是将个人账户的使用者从个人拓宽到家庭，建立“家庭账户”。利用个人账户结余为参保人及其直系亲属支付医疗费用、缴纳参保费用、购买补充医疗保险或商业健康保险及支付特定的健康保健项目等。这样既可以实现家庭共济，在减轻社会共济压力的同时，也满足了个人现时消费的心理需求。[7]

4.3开展门诊统筹

2016年中央政府印发的多个纲领性文件都提到“改进职工个人账户，开展门诊费用统筹”，意味着门诊统筹是个人账户改革的一个重要方向。门诊统筹基金直接从个人账户中划拨，职工个人不需要再另行缴费。同时，将应当划入个人账户的资金全部或者按照一定比例纳入医保门诊统筹基金，对于规定范围内的门诊服务，由门诊统筹基金支付。

从未来的长远发展趋势来看，随着医保制度改革不断深化，在统筹基金筹资以及支付能力逐步增强、纳入统筹基金支付的门诊大病以及慢性病的范围不断扩大、职工医保与城乡居民医保逐步融合并统一等措施有效实施的条件下，未来个人账户也将逐步淡出并最终完成其历史使命。[8]

【参考文献】

[1] 林义，智利的社会保障模式[J]，保险研究，1994年03期，第63页。

[2] 王东进，应该理性分析妥善处理个人账户问题. 中国医疗保险. 2012（12）： 5-7。

[3] 范玉改，城镇职工基本医疗保险个人账户主要问题.中国医院。2017年第6期。

[4] 东莞市人民政府办公室， http：//zwgk.gd.gov.cn/007330010/201405/t20140508_505455.html

[5] 黄国武，王妍舒. 我国医保个人账户改革发展研究——基于横纵向的实践与经验. 江汉学术. 2018（03）： 19-26。

[6] 北京市社会保险网上服务平台，http：//www.bjrbj.gov.cn/csibiz/home/static/articles/catalog_75800/2011-08-16/article_ff80808130e8e3660130f7d71c350214/ff80808130e8e3660130f7d71c350214.html。

[7] 金维刚，理性认识个人账户及其发展趋势. 中国医疗保险. 2015（09）： 19-20。

[8] 裴颖，医保“个人账户”去留问题的探讨. 人口与经济. 2008（03）： 65-70。

作者简介：程洋（1992—），女，四川内江人，学历：在读研究生，单位：四川大学 研究方向：社会保障理论与实务。