老年急性心肌梗死伴左心室收缩功能障碍临床特征及危险因素

饶福涛

(宜宾市第二人民医院急诊重症医学科,四川 宜宾 644000)

急性心肌梗死(AMI)是一种以冠脉病变为基础，因冠脉血管收缩或斑块破裂后形成血栓诱发的心血管疾病，冠脉管腔被阻塞后冠脉血供急剧减少，最终引起心肌缺血甚至坏死〔1，2〕。AMI起病急、病情重、发展迅速，是冠心病患者死亡重要原因之一〔3〕。AMI发病后常因缺氧缺血性损伤、神经体液因子激活等原因，引起心室病理性重塑，有缺血梗死区心室壁变薄、心肌活动减弱等表现，非梗死区常发生心肌代偿性增厚，扩大心腔面积，梗死区膨隆后，导致心脏形态变化〔4，5〕。不仅如此，AMI患者心室重构还表现在心肌细胞能量代谢异常、细胞外间质纤维化等方面，最终诱使整体心脏功能下降，其中以左心室收缩功能障碍(LVSD)较常见〔6〕。AMI患者一旦合并LVSD，将增加心脏不良事件发生率，患者猝死率随之增加，严重影响预后。由此可见，早期预测AMI患者LVSD、评估可能存在的危险因素并及时给予针对性干预，对改善心室重构、减少心衰发生、降低死亡风险意义重大。本研究旨在观察老年AMI合并LVSD的临床特征，并分析可能影响LVSD发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1纳入对象 分层整群抽样，回顾分析宜宾市第二人民医院2014年12月至2018年12月诊治的行急诊经皮冠脉介入术治疗的老年AMI患者334例，男285例，女49例；年龄60～90岁。患者符合入选标准：(1)纳入标准：①符合心肌梗死2012年全球统一定义〔7〕：心肌损伤血清标志物〔以肌钙蛋白(cTn)为主〕表达明显升高(至少超出参考值的99%)，在符合这一定义的条件下，同时符合下面指标中任一项：a新发缺血性心电图改变；b有心肌缺血相关症状；c心电图出现新的病理性Q波；d相关影像学检查结果提示心肌活性丧失或新发室壁运动异常改变；e尸检或冠脉造影发现冠脉血栓。②患者临床资料完整，均为首次发病。③年龄≥60岁。(2)排除标准：①伴严重结缔组织疾病者；②伴免疫系统疾病者；③伴血液系统疾病者；④有恶性肿瘤疾病者；⑤遭受严重创伤或打击者；⑥既往接受脾切除或器官移植手术治疗者；⑦多次住院治疗的心肌梗死患者；⑧既往有冠心病、心衰等可能导致心梗发作前左心室射血分数(LVEF)水平降低的疾病治疗史。

1.2方法

1.2.1治疗方法 全部患者介入术前使用300 mg负荷量的阿司匹林片、300～600 mg负荷量的氯吡格雷片或180 mg负荷量的替格瑞洛，胸痛时间符合急诊时间窗规定，均对血运重建无禁忌，介入手术实施由该院2名具有至少5年以上心脏介入治疗经验的医师进行。介入手术经股动脉或桡动脉入路，根据患者的血栓负荷情况决定是否需要术中及术后使用替罗非班。术后参照中华医学会心血管病学分会的指导，为患者开展冠心病二级预防治疗〔8〕。术后至少实施1 d心电监护，全程定期监测尿量及性状。

1.2.2诊断标准 (1)高血压〔9〕：在不服用降压药的条件下，分别于3 d检测至少3次血压，舒张压/收缩压≥90 mmHg/140 mmHg。(2)新发房颤：AMI发病前无房颤病史，治疗期间或治疗后发生房颤。(3)高脂血症：①血清总胆固醇>5.18 mmol/L，②三酰甘油>1.7 mmol/L，③高密度脂蛋白<1.04 mmol/L，④低密度脂蛋白>3.37 mmol/L。至少符合其中一项或既往有高脂血症病史便可确诊。(3)糖尿病：参照《中国2型糖尿病防治指南》〔10〕：有糖尿病相关症状，并符合如下任一项：①空腹血糖≥7.0 mmol/L，②随机血糖≥11.1 mmol/L，③2 h葡萄糖耐量试验血糖≥11.1 mmol/L。(4)LVEF：使用超声心动图动态检测，使用Simpson法计算LVEF，共检测3次，取其平均值。

1.2.3资料与相关指标采集 (1)实验室指标：患者住院次日凌晨空腹采静脉血，使用全自动分析仪检测其血常规、凝血功能及生化全套等；入院后即刻、12 h、24 h、48 h检测心肌损伤标志物。(2)心电图与超声心动图：入院即刻开展心电图检查并按照病情程度实施超声心动图检查。(3)冠脉造影：经股动脉或桡动脉穿刺，穿刺成功后将导引导丝置入动脉鞘管，取常规体位，评价冠脉病变程度：根据美国心脏病协会1984年规定的评价标准与Gensini积分评价分析〔11〕。(4)资料采集：仔细阅览病例资料，收集其一般人口学资料，包括性别、年龄等；记录其病史，包括现病史与既往病史；观察冠脉病变及病情变化情况。

1.2.4分组 根据心脏超声得到的LVEF水平分组，LVEF≤40%提示LVSD，纳入障碍组；反之，LVEF>40%提示无LVSD，纳入对照组。

1.3统计学方法 应用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较行χ2检验，采用Logistic回归分析影响因素。

2 结 果

2.1患病情况 334例老年AMI患者中发生LVSD 70例，发生率为20.96%。

2.2临床特征 与对照组比较，障碍组具有高龄、女性占比高、入院心率偏快、入院收缩压偏低、既往多有房颤病史等临床特征，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组主要临床特征比较

2.3实验室指标、冠脉造影特征、住院情况比较 障碍组中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、白细胞(WBC)计数、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)表达明显高于对照组，血清前白蛋白(PAB)表达明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；障碍组罪犯血管以左主干(LM)、前降支(LAD)为主，Gensini积分较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；障碍组30 d死亡率、房颤新发率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4Logistic回归分析 将经单因素检验后得出的可能成为危险因素的变量(NLR、WBC计数、hs-CRP、PAB、cTnI、CK-MB、Gensini积分、年龄、入院心率、入院收缩压、新发房颤)纳入，经Logistic回归分析检验，并矫正其他因素影响后发现，hs-CRP、cTnI、入院收缩压、入院心率、新发房颤、NLR均是影响老年AMI患者LVSD的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 两组实验室指标、冠脉造影特征、住院情况比较

表3 老年AMI患者并发LVSD危险因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

本次研究结果与Imbalzano等〔12〕研究结果接近，AMI老年患者合并LVSD多为女性患者，以高龄、既往有房颤史、入院时心率偏高、收缩压偏低为主要特征，且患者住院期间并发急性左心衰竭、心律失常、右束支传导阻滞风险更高，死亡率攀升，该结果与国外报道结果基本一致〔12〕。

AMI后心肌细胞凋亡变性，交感神经-肾素-血管紧张素系统被激活，炎性介质、心肌间质纤维化、大量氧自由基释放将加重缺血区的损伤，这些因素将共同参与心脏功能损害，诱使心脏射血功能减退，增加心室残血量〔13〕。cTnI是目前公认的AMI诊断金标准之一，可用于评估患者病变程度及预后，但心肌坏死标志物检测需反复抽血，患者医疗费用增加，无法在基层医院展开，加之80 μg/L是cTnI目前的检测上限，用于评估危重症患者病情价值有限〔14〕。FAB是评估营养情况常用的血液指标，较白蛋白半衰期短，时效性强，主要经肝脏生成，其表达水平用于预测慢性疾病或危重症患者预后及营养状态均有一定价值，FAB低表达通常提示患者病情严重，预后差〔15〕。本研究结果显示，FAB低表达是AMI老年患者合并LVSD的危险因素，也间接反映了该指标在疾病病情与预后评价中的应用价值。NLR用于预测AMI心衰与死亡风险更具利用价值，且该指标经济实用，易普及。本研究提示，随着NLR水平增加患者心肌损伤加重，心功能更差，发生LVSD风险更高。NLR是一种炎症标志物，融合了两种不同亚型白蛋白的信息，可更客观且直观地反映患者淋巴细胞与中性粒细胞平衡状态。研究发现〔16,17〕，NLR可用于评估急性胰腺炎病情程度，多器官障碍综合征发生风险及胃癌预后预测。新发房颤是常见的AMI并发症，发病率为5%～20%，已有研究证实新发房颤是AMI患者不良预后危险因素〔18,19〕。AMI特别是大面积梗死患者，其左心室收缩功能受损严重，舒张功能也有不同程度减退，大大增加了左心房压力与肺毛细血管嵌压，加之心肌变性坏死、炎症损伤等易形成折返环路，故诱发房颤。此外，房颤的发生增加了脏器栓塞风险，对预后有一定负面影响。因本研究属于回顾分析，获得的数据可能存在偏移，加之纳入样本量较少，仍有一定局限性，还应在未来展开长时间、大样本量的研究加以证实。

综上所述，老年AMI合并LVSD以高龄、女性、入院高心率、低收缩压、既往有房颤史为主要临床特征，住院期间患者合并心律失常风险高，30 d内死亡率高，预后差；NLR、hs-CRP、cTnI高表达，PAB低表达，入院心率高、收缩压低、新发房颤均可能是其危险因素，其中NLR是其独立危险因素，针对上述危险因素，临床应重视其防治，以减少AMI患者住院期间LVSD的发生。